個體化運動康復治療對未行血運重建的冠心病患者的影響

劉永政，張雙，王楠，王倩，劉淑華，柳東田

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，及時有效的血運重建(冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈搭橋術)可以明顯改善冠心病患者臨床癥狀及預后，但是部分患者因為某種原因未能接受冠脈血運重建治療。因為病情輕重不同，所以不能接受統一強度的心臟運動康復治療，故需要采取個體化的運動康復治療方案就非常必要。6min步行試驗是評價心力衰竭患者心功能的一項安全、有效的試驗方法[1]，但以6min步行試驗為指導的個體化運動康復治療對于未行血運重建的冠心病患者心功能、生活質量及近期預后的影響尚不明確，本研究對該問題進行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2018年6月在我院心內科住院治療，且經冠脈造影證實至少一支或多支冠狀動脈血管狹窄≥75%，但未接受血運重建的冠心病患者為研究對象。正常步速無法連續步行100m，合并其他系統嚴重疾病者除外。本項研究經醫院倫理委員會評審通過，且所有患者均知情同意。依據納入標準及排除標準，共納入研究對象200例，分為常規藥物治療組(A組)及常規藥物治療+運動康復治療組(B組)各100例。2組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面無統計學差異，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 方法 2組患者均給予常規抗冠心病藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷(替格瑞洛)、他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑等藥物，且在出院后每周來醫院接受戒煙、營養、藥物、心理健康處方的健康教育。B組患者在接受常規藥物治療的基礎上加用個性化運動康復治療方案，出院后每日步行30min，其30min步行距離依據患者出院前6min步行試驗(6 minute walktest，6MWT)的距離(m)計算，公式為：30min步行距離=(6MWT步行距離/6)×30×(60%～80%)，并對該組患者進行電話監督及指導。A組患者出院后不要求運動康復治療。

1.3 評定標準 所有患者均在出院前及出院后8周進行：①記錄2組患者心力衰謁，再發心肌梗死率及死亡發生率。②心功能的評定：靜息狀態下行心臟彩超檢查，評定左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)值及室壁運動積分(wall motion scroe，WMS)。采用17節段區分法對左室壁節段收縮性進行積分(運動正常1分，運動減低2分，運動消失3分，矛盾運動4分，室壁瘤形成5分)，WMS為各節段積分的總和。③6MWT。④生活質量評定：采用明尼蘇達生活質量表對患者進行生活質量問卷調查。總分為0～105分，該表由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經濟方面的限制性項目。

2 結果

治療8周后，B組患者心力衰竭、再發心肌梗死率及死亡發生率均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療8周后主要心血管事件比較 例(%)

與A組比較，aP<0.05

治療8周后，2組靜息WMS及生活質量評分均較出院時明顯下降(P<0.05)，且B組較A組下降更明顯(P<0.05)；2組LVEF及6MWT評分均較出院時明顯提高(均P<0.05)，且B組較A組提高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心功能及生活質量的比較

與出院時比較，aP<0.05：與A組比較，bP<0.05

3 討論

針對冠心病的治療，目前主要有藥物治療、介入治療以及冠狀動脈搭橋等手段。而目前的醫療模式主要關注其發病后的搶救及治療，而對發病前的預防以及發病后的康復沒有給予足夠的重視，導致患者反復發病、反復住院，再發心血管事件增多，預后差。

心臟康復是通過藥物、運動、營養、心理和社會支持，改變患者不良生活方式，促進健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，降低心血管疾病的發病率和病死率，延長壽命的同時提高生活質量。急性心肌梗死患者運動康復治療的有效性已得到廣泛認可，通過運動康復治療，心肌梗死后不良事件進一步減少[2-3]。

患者在進行運動康復治療前必須進行危險評估。運動負荷試驗是危險評估的重要內容。常用的運動負荷試驗有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，雖然后者更精確，但其設備復雜，需要專業人員參與及要求患者達到最大運動量，價格昂貴，不是每個醫院都能具備；而對于未行冠脈血運重建的冠心病患者，行平板運動試驗的風險較高；而6min步行試驗簡便易行，運動強度接近人體日常活動,對評估患者運動耐量具有一定的作用，是指在特定的環境中，通過測量患者在6 min之內步行的距離來評價患者的心肺功能[4]。由于冠心病患者冠脈狹窄程度不同，要求患者進行統一強度的運動康復治療是無法實現的，所以應用6min步行試驗來評估患者的運動能力，并據此計算出患者院外30min的步行距離，指導患者的運動康復治療就容易被患者接受。

本研究的創新之處是對6min步行試驗指導的個體化運動康復治療對未行血運重建的冠心病患者心功能、生活質量及近期預后的影響進行了初步的研究。研究發現，出院后8周相比出院前，無論患者是否接受運動康復治療，患者的心功能、生活質量均有所提高，這可能與患者接受規律的戒煙、營養、藥物、心理健康處方的健康教育有關；但接受6min步行試驗指導的個體化運動康復的B組患者，其心功能、生活質量較A組的改善更明顯，不良心血管事件發生率更低，且均具有統計學差異；所以，6min步行試驗指導的個體化運動可以改善未行血運重建的冠心病患者的心功能、生活質量，并可以減少不良心血管事件的發生。我們猜想運動康復治療改善冠心病患者心功能以及近期預后，是否與運動有助于冠脈建立側支循環有關，還需要進一步的研究證實。

本研究發現，6min步行試驗指導的個體化運動康復治療可明顯改善未行血運重建的冠心病患者心功能、生活質量及近期預后。另外，本研究是單樣本、單中心研究，且樣本量較小，這勢必會使研究結果產生偏倚。該結論還需要有更大樣本的研究去進一步驗證。