輪椅靠背高度對頸6完全性脊髓損傷患者輪椅驅動能力的影響

戴東，黃鑫茹，張婷婷，黃富表，周玉梅

頸髓損傷又稱四肢癱，可造成傷者的四肢和軀干(包括呼吸肌)的完全或不完全的運動功能癱瘓，是脊髓損傷中最嚴重的一類損傷[1]。頸髓損傷患者進入到恢復期一個主要的康復目標是，最大限度地發揮殘存功能，有效地應用輔助器具(如輪椅和生活自助具等)通過訓練，使患者獲得生活自理能力，為將來回歸社會奠定基礎。大多數截癱和部分四肢癱患者能夠非常有效地自己驅動輪椅[2]。頸6完全性脊髓損傷患者(以下稱C6患者)驅動輪椅情況是：手控電動輪椅可獨立操控；手動輪椅可室內獨立驅動，室外需要部分幫助或依賴[3]。對于坐位平衡能力欠佳，手指無肌力，伸肘肌力很弱的C6患者而言，只能靠肩胛骨及肩部殘存的肌肉進行輪椅驅動。根據C6患者的功能狀況，本研究通過實驗的方法，驗證最適宜C6患者驅動輪椅時的靠背高度，這個靠背高度能提供驅動輪椅所需的穩定坐姿，最大限度發揮上肢殘存能力，高效、靈活地驅動輪椅。本研究旨在了解輪椅靠背高度的變化對C6患者驅動輪椅能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2017年1月在北京博愛醫院住院康復治療的頸6完全性脊髓損傷患者(以下稱C6患者)19例，且全部患者符合美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)病損分級標準的A級[4]。入選標準：經臨床診斷及影像學相關資料確診為頸髓損傷，最低運動功能及感覺平面符合C6節段頸髓完全性損傷功能狀況。即運動功能為：雙側伸肘肌(肱三頭肌)肌力2級或2級以下，屈肘(肱二頭肌)4級或以上；雙側腕伸肌(橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌)4級或以上，屈腕肌0級；雙側手指伸屈肌力0級。患者年齡范圍在19～45歲，性別不限。患者接受過輪椅驅動訓練指導，且具有熟練的驅動輪椅能力。排除標準：患者無妨礙輪椅驅動的并發癥，如關節攣縮、壓瘡、感染，起立性低血壓及嚴重的耐力低下者等；患者無視力、認知及心理障礙。19例患者中，男17例，女2例，平均年齡(36.73±7.61)歲；平均身高(171.63±4.91)cm；平均體重(72.60±7.26)kg；平均病程(2.05±0.70)年。

1.2 方法 收集每位受試患者相關信息，根據世界衛生組織輪椅教程中指出：輪椅使用者自己推輪椅，他們需要自由地活動肩胛骨，即一般手動輪椅靠背的標準高度(即坐面頂端到靠背頂端的距離)是坐面到肩胛下角的距離[5]。讓患者保持輪椅坐位，分別測量每一位受試患者從坐面到肩胛下角的距離，此靠背高度稱中靠背。將中靠背高度減5cm得出的高度稱低靠背，再將中靠背高度加5cm得出的高度稱作高靠背。分別記錄每位患者的3個靠背高度數值。實驗工具：奧托博克思達三代M2型手動輪椅1臺(奧托博克思達三代M2輪椅的驅動輪軸心位于靠背桿縱軸線前方4cm處)，奧托博克高度可調輪椅靠背1個(測試實驗前將此靠背安裝在輪椅靠背桿上)，特制防滑手套2副，立樁5個，紅色膠帶若干，秒表計時器1只，數據記錄表，受試者主觀體驗感受調查表。研究方法：選取安靜、寬闊、平坦的室內場地進行。每位患者進行兩種輪椅驅動競速測試實驗，每種實驗分別在3個不同靠背高度下測試，每個靠背高度測試2次，最后計算兩次的平均值作為實驗結果。每次實驗開始前，根據實驗設計要求，對輪椅靠背高度進行調整。實驗時要求患者穿戴防滑手套，驅動輪椅時軀干始終依靠在輪椅靠背上，以保持坐姿穩定。實驗1：患者驅動輪椅以最快速度通過長20m的“L”形路線，并記錄實驗時間。實驗2：在一段10m長的路線上每隔2m放一個立樁，讓患者驅動輪椅以最快速度繞過立樁走完“S”形往返路線，并記錄實驗時間。

1.3 評定標準 ①每位患者在3個不同靠背高度下驅動輪椅通過“L”形路線和“S”形路線所用時間作為結果的對比情況；②實驗后調查受試患者主觀體驗感受。

2 結果

19例患者“L”形路線和“S”形路線用時，低靠背用時明顯少于中靠背及高靠背(均P<0.01)；中靠背與高靠背用時無統計學差異。見表1。

表1 19例患者在3個不同靠背高度下通過“L”和“S”形路線所用平均時間(s)

與中、高靠背比較，aP<0.01

19例患者主觀體驗調查結果顯示，驅動方面：有18例受試者表示低靠背使上肢活動靈活，易于用力，沒有影響上肢活動；有14例受試患者表示中靠背對上肢驅動動作有一定影響；有17例受試者表示高靠背對上肢活動造成了明顯影響。坐姿穩定方面：有15例受試者表示3種不同高度的靠背都能滿足驅動輪椅時對軀干的支持，但高靠背在驅動輪椅時身體坐位穩定性比中靠背及低靠背好。

3 討論

輪椅是脊髓損傷患者最早使用且使用時間最長的輔助器具之一,輪椅的使用可促進脊髓損傷患者ADL能力的改善和生存質量的提高[6]，因此，獲得移動能力是脊髓損傷患者康復訓練的主要目標之一。移動能力的重要性還反映在聯合國《殘疾人權利公約》中：應采取有效措施確保殘疾人盡可能獨立地享有移動能力。然而，真正需要輪椅的人士中只有不到5%獲得了正確適配的輪椅，為了確保有效的個人移動，輪椅使用者需要正確適配和滿足他們特殊需求的輪椅[7]。一方面，C6患者功能障礙水平嚴重，殘存有功能的肌肉有：橈側腕長、短伸肌、肱二頭肌、前鋸肌、背闊肌。可能的活動有肩胛骨前伸、部分水平內收活動、屈肘、前臂外旋、橈側腕伸。無腕屈曲、肘伸展和手部活動[3]。為此，C6患者驅動輪椅的方式比較特殊，是將手掌置于輪椅手圈上，從手圈的上方開始用力，用手掌擠壓手圈，將推動力傳遞給大輪完成輪椅驅動，整個動作中主要由肩胛骨及肩部殘存的肌肉參與活動。這時作為有支持軀干穩定坐姿作用的輪椅靠背，不應妨礙肩胛骨及肩部的活動。另一方面，頸髓損傷后伴有四肢癱瘓的患者，由于失去軀干肌肉運動控制和感覺，坐位平衡及控制能力較弱，這會使坐直更加困難，若沒有輪椅的正確支持，長期的姿勢問題就會迅速發展[8]。C6患者需要借助輪椅上的坐姿支持裝置，如靠背、坐墊、扶手、腳踏板及安全帶等，這些裝置能改善坐位平衡、手臂和軀干位移控制能力[9]。而在驅動輪椅過程中，輪椅靠背對維持坐姿穩定發揮特別重要的作用。輪椅靠背越高，對軀干的支撐性越好，坐姿也就越穩定。然而過高的輪椅靠背又會妨礙使用者驅動輪椅時的上肢活動，尤其是肩胛骨和肩部的活動。通常情況下，C6以下損傷者病情穩定后就不應再使用高靠背輪椅[10]。

有研究指出：輪椅驅動能力與輪椅使用者的上肢和軀干的肌力、耐力及掌握合理的驅動技術等指標密切相關，而這些指標又可以通過輪椅驅動速度客觀地反映出來，即輪椅驅動速度與輪椅驅動能力成正相關。短距離輪椅競速訓練可增強截癱患者驅動輪椅的能力[11]。本研究設定的“L”和“S”形競速路線是輪椅驅動能力訓練中最基本的訓練項目，“L”形路線可以反映出輪椅使用者的直線驅動能力；而“S”形路線則可以了解輪椅使用者的轉彎技巧能力[12-13]。因此這兩項測試實驗可以綜合地反映出輪椅使用者的輪椅驅動能力。

根據世界衛生組織適配輪椅要求：輪椅使用者自己推輪椅，他們需要自由地活動肩胛骨，即一般手動輪椅靠背的標準高度(即坐面頂端到靠背頂端的距離)是坐面到肩胛下角的距離[6]。這一標準雖然符合一般手驅動輪椅者的狀況，但對于功能障礙嚴重受損的C6患者是否適合還有待進一步驗證。從測試實驗結果得知，靠背高度在肩胛下角下方5cm處，對上肢活動阻礙最小，使得C6患者肩胛骨和肩部殘存肌力能夠充分發揮，可以高效地驅動輪椅和靈活地完成輪椅技巧動作。然而輪椅靠背高度在肩胛下角及上方5cm處時，C6患者上肢活動能力顯著下降，靠背的高度對肩胛骨和肩部造成了阻礙。通過觀察C6患者輪椅驅動動作可以發現，由于這個損傷水平造成肱三頭肌肌力缺乏，伸肘驅動動作困難。驅動輪椅時雙側肩胛骨上、下和內收、外展及雙側肩關節后伸動作明顯，為了充分發揮其殘存肌力，輪椅靠背不應阻礙其活動。有文獻指出：低靠背輪椅更便于輪椅驅動中肩部的活動，靠背高度在保證安全、穩定和舒適的前提下盡量低，以保證輪椅最好的使用效果[14]。

本研究在測試實驗后對每位受試患者進行的主觀感受調查結果發現：絕大多數受試患者表示“使用低靠背時上肢及肩胛骨活動最靈活，可以最大范圍地進行活動，幾乎不受阻礙；高靠背使肩部后伸等活動受限明顯，中靠背仍有肩部活動受限感覺，也不能充分發揮全部的活動能力”。在回答驅動過程中身體穩定情況時，多數受試患者表示“3種不同高度的靠背都能滿足驅動輪椅時對軀干的支持，高靠背對背部支持更充分，感覺身體比中靠背及低靠背穩定。還有部分患者提出：使用高靠背驅動時肩部后方及背部上方(肩胛骨處)的皮膚與靠背產生摩擦，感覺非常不適”。

本研究是從輪椅靠背高度設置的角度，探究對C6患者輪椅驅動能力的影響。當然提升C6患者輪椅驅動能力還也可以有一些考慮方法，如使用易驅動的輕質輪椅，如市場有的鈦合金及鎂鋁合金材料的輪椅等；使用驅動輪軸心適度前置的輪椅，這種輪椅驅動時使用者的肩關節不用過多后伸，易驅動，但重心后移會造成輪椅穩定下降，對于坐位平衡功能不佳的C6患者，需考慮安裝輪椅防傾桿，以確保驅動時輪椅的穩定性；還可以通過佩戴特制防滑手套(本實驗中使用)及輪椅手圈纏繞橡膠帶等方法增加摩擦力，提升驅動效能[15]。總之，不論應用哪種方法，在為四肢癱重度脊髓損傷患者適配輪椅時，都應遵循世界衛生組織2008年制定的輪椅適配指南中指出的“適配輪椅時在綜合考慮患者的自身功能、需求及日常生活環境等因素的同時，還需要了解各種類型輪椅所對應患者的功能狀況，并配合適當的輪椅功能宣教及訓練”[16]，這樣才能實現最佳的輪椅適配。