八年制眼科門診見習的看圖識病CBL教學體會

黃瀟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 八年制醫學生普遍基礎較好，學習積極性較高，但并不是所有人都鐘情于眼科專業，而且眼科是考察課，難免有學生不重視。如何在有限的見習時間里，成功吸引學生的注意力，使他們對眼科臨床產生興趣，并從中得到最大收獲呢？一個合適的病例就可以。以案例為基礎的學習（Case-based Learning，CBL）自2001年Iinda Carder提出以來就廣受歡迎。這種由PBL教學法與臨床教學實踐相結合后發展而成的全新教學模式更能適應醫學教育需求。尤其是進入臨床學習階段之后，CBL教法比PBL教法更能有效地利用時間，可以為學生提供更多解決臨床問題的機會。“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”是CBL教學法的核心。構建高質量的病例和問題是成功的CBL教學法的先決條件。

[關? ? 鍵? ?詞]? 眼科專業;教學體會;看圖識病

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）05-0168-02

眼是位于體表的重要感覺器官，眼部的各種體征顯而易見。一張清晰的眼部照片往往勝過一段精湛的描述。通過典型照片可以看圖識病，有利于學生對疾病的認知。眼科門診醫生普遍工作繁忙。眼科門診最常見的裂隙燈活體顯微鏡并沒有拍照功能。智能手機的拍照功能很好，但對眼部細節的對焦困難，難以清晰成像。帶有眼前節照像系統的裂隙燈比較昂貴，普及率低。如何把門診典型患者及時拍照存檔，整理后可以形成CBL教學案例是一個擺在眼科門診帶教老師面前的現實問題。智能手機裂隙燈轉接環使兩者優勢互補，幫助臨床眼科醫生把智能手機連接在裂隙燈上，輕松拍下清晰、放大的眼前節照片。有了這個利器，就可以在平常的門診中隨手搜集典型病例，用于見習或實習帶教。下面我將以一例門診真實病例為例，介紹臨床醫學八年制的眼科見習帶教經驗。

一、典型病例構建

這是一例雙眼慢性閉角型青光眼的患者，雙眼均有白內障。病例特點如下。

老年男性，起病緩，病程長。

主訴：右眼無光感4年，左眼視物模糊2年，加重半年。

主要體征：右眼無光感，左眼視力0.5（插片無助），右眼結膜輕度充血，左眼結膜無充血，角膜明，Kp（-），前房清、淺;右眼顳上方虹膜前可見閥門管在位，虹膜表面可見片狀色素膜覆蓋，瞳孔后粘連，呈不規則圓形，直徑約2.5mm，直接對光反應消失，間接對光反應存在;左眼瞳孔圓，直徑3mm，直接對光反應靈敏，間接對光反應消失;雙眼晶狀體混濁，混濁程度右眼C4N3，左眼C2N1，右眼眼底窺不見，左眼眼底視盤界清，色淡紅，C/D=0.6，A/V=1/2，動脈偏細，行徑自然，網膜平伏，黃斑中心凹反光未見，未見出血、滲出。

既往史：右眼3年前曾行青光眼閥門植入手術。左眼無青光眼大發作病史。

目前用美開朗眼液和派立明眼液點雙眼控制眼壓。

輔助檢查：雙眼非接觸眼壓正常。左眼視野檢查結果為視野向心性縮小、鼻側階梯。

患者來院主要為咨詢左眼白內障何時可以手術，右眼的白內障還有沒有手術的必要。

這個病例可用于教學的點很多，可以涵蓋教學大綱上眼科見習要求掌握的很多要點。如眼科病史采集、視力的檢查和記錄、外眼的檢查和描述、裂隙燈的使用方法和功能、眼底鏡的使用方法和功能、眼壓和視野檢查、結膜充血和睫狀充血的鑒別診斷、眼科常見病（結膜炎、葡萄膜炎、青光眼、白內障）的診斷、鑒別診斷與治療（藥物治療和手術治療）。

我給這位患者拍了眼前節照片，如圖1～3。裂隙燈是重慶康華公司的，型號為SLM-1ER。智能手機選用的是Iphone6-plus。所用拍攝軟件是ProCamera。智能手機裂隙燈轉接環是紐康曼牌。

二、看圖識病CBL眼科見習實施實例

見習前3天的理論課上，我把3張圖片交給學生，告知患者主訴：右眼無光感4年，左眼視物模糊2年，加重半年。并提出問題：（1）從圖中可以看出哪些異常體征？（2）需要進一步追問哪些病史？（3）下一步需要做何檢查？預計會有什么結果？（4）初步診斷。（5）鑒別診斷。（6）治療方案。28名臨床醫學八年制學生每4人一組分為7組完成課前討論和資料準備。

見習當天，我召集所有學生進了診室，交代了見習要求，開始講解眼科最常用的檢查設備——活體裂隙燈顯微鏡。房間小、學生多，不是所有人都能看清裂隙燈，后排角落里的學生注意力開始不集中了。這時我拿出了手機，找到一周前上述患者的更多照片，讓學生傳閱，手機上的圖片可以放大看到更多細節。看圖識病的游戲成功吸引了所有學生的注意力，大家的興趣一下子上來了，我乘機開始了授課。

首先，我結合手機上的照片講解了裂隙燈的用途，觀察不同部位時所用光斑直徑、長度的不同和光線入射角的不同，并順勢介紹了裂隙燈的光學系統和操控系統以及裂隙燈下頜托架上抓手體現的愛傷觀念。并讓一名學生志愿者假扮患者，現場演示了裂隙燈的使用。

然后，我提出問題：從這三張眼前節照片可以看出來哪些體征，并讓學生猜一猜診斷。學生的積極性已經被我調動起來了，七嘴八舌地說出心中的答案。多數診斷為白內障，有說葡萄膜炎的，還有診斷結膜炎的，只有一組疑診青光眼。這時我把患者的病史和其他主要陽性體征告訴大家，提問了視力的檢查和記錄，簡單介紹了青光眼閥門植入術這個教學大綱不做要求、課堂上可能沒有講到的知識點，還介紹了眼底鏡的使用。再問診斷，大多數學生都給出了青光眼、白內障的診斷。我再追問青光眼和白內障的分型、分期。部分學生能說出閉角型青光眼和開角型青光眼，白內障成熟期，具體到這個患者的分期和分型，就不能確定了。可見青光眼、白內障和葡萄膜炎這三個眼科常見病、多發病多數學生并沒有完全掌握。所以我帶大家復習了青光眼和白內障分型、分期的理論知識，以及青光眼和葡萄膜炎的鑒別要點。再結合病例，給出了該患者的最終診斷：（1）雙眼慢性閉角型青光眼，右眼絕對期，左眼慢性期;（2）右眼并發性、年齡相關性白內障成熟期，左眼年齡相關性白內障膨脹期。完成診斷后，和學生討論病史的重要性。

最后，我把患者的疑問向學生提出來：左眼白內障手術時機如何把握，右眼的白內障是否還有手術的必要。學生陷入思考，沒有人發言。于是我提問引導學生思考：白內障在哪期容易誘發閉角型青光眼急性大發作？大家異口同聲回答說膨脹期。這時已經有學生說建議患者左眼白內障及早手術。我再問，患者右眼已無光感，左眼視力尚有0.5，視野已經視野向心性縮小、鼻側階梯，手術風險如何控制？無人應答。于是我告訴大家，獨眼患者的白內障手術需要特別慎重，尤其是現今的醫療環境下。我們醫生的職責是要把各種方案的利弊向患者告知，最后做決定，還是要患者本人來。具體到這位患者，他是獨眼，只有左眼有視力。左眼的白內障已經到膨脹期，最佳矯正視力0.5，符合白內障手術適應癥;且誘發青光眼大發作可能性較大，一旦眼壓急劇升高，對原本脆弱的視神經將有不可逆的嚴重影響。從這方面講，應當建議患者及早行左眼白內障手術，以緩解前房的擁擠，避免青光眼大發作。但考慮到左眼視神經已經受損，視野缺損，晶狀體混濁程度不高，術后視力提高有限;閉角型青光眼慢性期，前房淺，手術操作空間狹小，手術難度大，而且是獨眼，一旦發生手術并發癥導致手術失敗，患者目前的視力也保留不住，患者能否接受這種結局？或者說醫生是否有把握一定手術成功？從這一方面考慮，應當建議患者暫緩手術，直到左眼視力下降到嚴重影響生活了，再做手術，到時候即使出現意外患者也比較容易接受。當我詳盡為患者權衡利弊后，他的選擇是暫緩手術，繼續降眼壓保守治療，密切監測左眼眼壓和視野。

又帶學生參觀了眼科門診的檢查室、治療室和手術室，回答了學生的疑問，課時正好結束。學生頗有些意猶未盡，有幾人表現出明顯的對眼科學的興趣。

三、小結

回顧這一堂見習課，通過這個病例，我帶學生學習了裂隙燈、眼底鏡等設備的使用，視功能檢查與結果記錄，復習了青光眼、白內障、葡萄膜炎、結膜炎等眼科常見病多發病的診斷、鑒別診斷和治療，并著重強調了問病史的重要性，愛傷觀念和臨床思維的養成，醫患溝通的重要性，充分告知義務的履行和患者知情同意權的維護，現有醫療環境下患者安全和醫生自身安全的保全。

四、討論

Srinivasan調查加州大學洛杉磯分校和加州大學戴維斯分校學生和教師對以問題為基礎的學習（PBL）和以案例為基礎的學習（CBL）的認知和感受，結果發現，89%的學生和84%的教師更傾向于CBL教學法，兩校教師和學生都認為CBL的引導式探究優于PBL的開放式探究，可以更有效地利用時間。

眼科學是以形態學為主的臨床科學。輔以裂隙燈、眼底鏡等相對簡單的檢查設備，眼科醫師通過視診可以診斷很多疾病。現行眼科教材上對陽性體征的文字描述較多，配的典型圖片較少，學生較難形成直觀的印象，很難真正領會各個體征的具體形象和臨床意義。因此，“看圖識病”案例式教學就有較大的優勢，化抽象為具體，生動形象。這種授課形式因為智能手機上真實患者的照片引起學生的興趣和關注，通過一步步的提問、引導，使學生不知不覺中掌握了前述學習內容，喜聞樂見，不會覺得枯燥無趣。智能手機裂隙燈轉接環幫助繁忙的臨床醫生輕松地完成典型病例的資料搜集，為臨床帶教提供了極大的方便，值得普及推廣。

參考文獻：

[1]Srinivasan M.PBL教學法與CBL教學法的比較：基于兩種教學法的轉換在臨床課程學習上的效果分析[J].夏穎，顧明敏，譯.復旦教育論壇，2009，7（5）：88-92.

[2]銀麗，張卉卉.“看圖識病”式教學在《中西醫結合眼科學》中的應用[J].新疆中醫藥，2011，29（6）：53-54.

編輯 武生智