跖骨應力性骨折伴疼痛災難化的康復個案研究

肖曉揚 謝思源 矯瑋

摘? 要：跖骨應力性骨折患者，在術后通常會存在各種功能障礙，需要進行物理治療及康復訓練才能逐漸恢復，但患者若同時伴隨疼痛災難化，其康復手段就更為復雜。疼痛災難化有 3 個維度： 反復思慮、夸大和無助。疼痛災難化會影響患者治療效果，常見于多部位疼痛的慢性疼痛患者、風濕性關節炎患者、急性頸扭傷患者、外科患者、牙科操作患者及燒傷換敷料的患者。本文報告一例跖骨應力性骨折術后伴疼痛災難化患者的康復治療過程，以期為我們治療該類患者提供些許經驗教訓，更好地幫助此類患者重新回歸健康。

關鍵詞：跖骨應力性骨折? 疼痛災難化? 康復

中圖分類號：R683? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：2095-2813（2019）01（a）-0019-02

1? 臨床資料

門診患者，女，52歲，右踝第二跖骨基地軸應力性骨折，傷于2016年2月份，4月8日手術，手術內固定7周，于復查6月3日，6月4日開始進行康復訓練，1周后復查。另外影像學顯示：第1、2跖骨近端骨性關節炎、跗骨關節背側韌帶損傷;既往史：2005年馬尾神經損傷、2008年L4/5損傷，2011年L4/5融合術，2012年C234人工間盤+融合，2015年L3/4融合，強直性脊柱炎。查體：右踝腫脹，右側足背、內踝、外踝疼痛，踝關節活動度受限。在其手術醫生建議下，行康復治療，一周后復查，懷疑右足第二近節指骨骨折，固定一個月，無負重，繼續進行康復治療。又經過近一個月治療后，患者對治療的反應及日常疼痛程度反復，有疼痛災難化傾向，用疼痛災難化量表（PCS量表）對患者進行評估。

2? 康復治療

2.1 康復訓練內容，分為3個階段

第一階段以消除腫脹，緩解疼痛為主要目標（2周）。具體內容如下：超聲，100%，0.8MHz，0.8～1.2W/cm2;淋巴回流手法，每次15min;（3）踝泵每天200個，分4～5次做完;肌內效貼扎，貼于傷口兩側，沿傷口走向進行貼扎。

第二階段以緩解疼痛，提高踝關節活動度，改善踝周肌力為主要目標（4周）。具體內容如下：關節松動Ⅲ級手法，10min;牽拉放松小腿三頭肌，5min彈力帶踝背屈、跖屈、內外翻肌力訓練，每組15個，各3組;足內在肌訓練：抓毛巾，每組15個，3組。

第三階段主要針對患者的功能性訓練，同時心理醫生介入治療。功能性訓練具體內容如下：負重訓練：由左腿負重，過渡到右腿20%、50%、80%、100%;平衡訓練：由雙腿負重，重心交替轉移逐漸過渡到睜眼輔助單腿站立、單腿站立，再到閉眼單腿站立;股四頭肌：彈力帶坐位伸膝，靜蹲，每次 5min左右;臀中肌訓練：雙側蚌式練習，15個/組，3組;步態及上下臺階訓練（6周）。

2.2 康復訓練前后的評估

康復前后患者各項評估結果詳見表1。

3? 討論

3.1 骨骼肌肉損傷康復治療

在治療本例患者時，前期著重于患者的身體功能障礙。前兩周以疼痛及腫脹的消除為目標，進行超聲、淋巴回流手法、貼扎及踝泵等方法的治療;第二階段以提高關節活動度及肌力為目標，行關節松動術、軟組織牽拉及肌力訓練;第三階段以改善患者的功能為目標，進行負重、平衡、步態及上下臺階訓練。經過治療后，患者的關節活動度、腫脹、功能都有很明顯的改善。

3.2 疼痛災難化

患者在治療過程中及3個月的治療期結束，疼痛敏感度一直較高，且疼痛程度反復，現對該患者的疼痛情況進行討論。疼痛是伴隨著實際或潛在的組織損害產生的不愉快感和情緒體驗，慢性疼痛患者往往存在睡眠及飲食狀況變差、機體功能及工作能力下降等問題，從而引發其他不良后果，如住院時間延長、工作收入下降、失業、社會及家庭關系惡化等[2]。

在國外的報道中，在不同的臨床患者中觀察到疼痛與災難化的聯系，包括多部位疼痛的慢性疼痛患者、風濕性關節炎患者、急性頸扭傷患者、外科患者、牙科操作患者及燒傷換敷料的患者。疼痛災難化有3個維度：反復思慮、夸大和無助。多項研究顯示疼痛災難化水平較高的慢性疼痛患者往往報告更高的疼痛評分，災難性思想還會影響相關治療的效果，導致患者出現更嚴重的疼痛，患者往往會過于關注疼痛并注意避免引發疼痛的活動，從而導致活動量下降，削弱患者的心肺功能和神經肌肉功能。高疼痛災難化水平與高疲勞狀態之間呈顯著相關[3]，疼痛災難化還可以通過睡眠障礙等問題間接影響患者的疼痛程度[4]。此外，還有研究調查顯示疼痛災難化會增加慢性疼痛患者的工作困擾，加重患者的醫療費用，經濟負擔[5]。疼痛災難化量表（PCS）由Sullivan等于1995年編制，得分越高，災難化水平越高，該量表已在歐洲廣泛應用，顯示了良好的信度和效度，中國香港地區于2008年引入[6]。降低疼痛災難化水平有助于減輕疼痛和功能障礙[7]，在治療有慢性疼痛的女性時，團隊協作，多學科融合干預，能夠提高其生活質量，降低疼痛強度[8]。研究發現，對有疼痛災難化的風濕性關節炎患者采用一種新的抗病藥物進行干預，發現病人的疼痛程度和災難化程度都有所降低，通過認知行為治療也可以降低患者的疼痛災難化水平[9]。

4? 結語

本文中患者，骨折術后功能障礙受限嚴重，物理治療師首先解決其功能問題，但是患者的疼痛災難化問題，未能及時發現，心理醫生介入較晚，在治療后期，患者的功能障礙得到很好的改善，但是疼痛災難化依舊嚴重，以后在治療此類患者時，應及時發現問題，并尋找切實有效的治療方法。

參考文獻

[1] Evan J，Shannon M.Reliability of water volumetry and the figure of eight method on subjects with ankle joint swelling[J].Journal of Orhopaedic & Sports Physical Therapy，1999，29（10）：609-615.

[2] Blyth FM，March LM，Brnabic AJM，et al.Chronic pain in Australia： a prevalence study[J].Pain，2001，89（2）：127-134.

[3] Lukkahatai N，Saligan LN.Association of catastrophizing and fatigue： a systematic review[J].Journal of Psychosomatic Research，2013，74（2）：100-109.

[4] Wilt J A，Davin S，Scheman J.A multilevel path model analysis of the relations between sleep， pain， and pain catastrophizing in chronic pain rehabilitation patients[J]. Scandinavian Journal of Pain，2016，10（4）：122-129.

[5]Sansone RA，Watts DA，Wiederman MW.Pain catastrophizing and employment histories[J]. Occupational Medicine，2014，64（4）：294-296.

[6] Yap JC，Lau J，Chen PP，et al.Validation of the Chinese Pain Catastrophizing Scale （HK-PCS） in patients with chronic pain[J].Pain Medicine，2010，9（2）：186-195.

[7] Roditi D，Robinson ME，Litwins N.Effects of coping statements on experimental pain in chronic pain patients[J].Journal of Pain Research，2009，2（default）：109.

[8] Bj?rnsdóttir SV，Triebel J，Arnljótsdóttir M，et al. Long-lasting improvements in health-related quality of life among women with chronic pain， following multidisciplinary rehabilitation[J].Disability & Rehabilitation，2017，40（15）：1-9.

[9] Adams H，Ellis T，Stanish WD，et al.Psychosocial Factors Related to Return to Work Following Rehabilitation of Whiplash Injuries[J].Journal of Occupational Rehabilitation，2007，17（2）：305-315.