腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用及進(jìn)展

段葉娥

[摘要] 小兒腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在并發(fā)癥少、視野開(kāi)闊清晰、術(shù)后恢復(fù)快、出血少以及切口小等等被廣泛地運(yùn)用在小兒先天性巨結(jié)腸、小兒腹股溝疝以及小兒闌尾炎等等疾病的治療之中，且已經(jīng)取得了相對(duì)較好的療效。該文主要針對(duì)小兒腹腔鏡的發(fā)展、運(yùn)用和護(hù)理來(lái)實(shí)施全方位的分析，并且為之后臨床小兒腹腔鏡的治療與護(hù)理提供一定的借鑒意義，具體情況如下。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;小兒外科;應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0191-02

[Abstract] Advantage of pediatric laparoscopic surgery is mainly in fewer complications， clear vision， fast recovery， less bleeding and small incision， and so on are widely used in children with congenital megacolon， pediatric inguinal hernia and pediatric appendicitis and so on the treatment of diseases， and has made a relatively good curative effect， this article mainly aims at the development， use and care of the pediatric laparoscopic to implement a full range of analysis， and provide clinical pediatric laparoscopic treatment and nursing after the certain significance， details are as follows.

[Key words] Laparoscopy; Pediatric surgery; Application

在上世紀(jì)70年代的時(shí)候，小兒腹腔鏡的出現(xiàn)，并且將其運(yùn)用在小兒性腺發(fā)育異常及膽道閉鎖的診斷之中。自此之后，Kit（1990年）將腹腔鏡運(yùn)用在了小兒幽門環(huán)肌切的開(kāi)術(shù)之中，Gotz（1990年）則是將其運(yùn)用在小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)，另外，Gilchrist（1992年）將其運(yùn)用在了腹腔鏡疝囊高位接扎術(shù)。截止到目前為止，臨床之中的小兒腹腔鏡外科手術(shù)已經(jīng)有20余種。依據(jù)有關(guān)報(bào)道得知，七成以上的小兒腹部外科疾病可以運(yùn)用腹腔鏡治療的方式，其中主要將其運(yùn)用在疝囊高位結(jié)扎術(shù)式、先天性巨結(jié)腸根治術(shù)以及腹腔鏡闌尾切除術(shù)之中最為普遍。

1? 腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用

在通常情況之下，小兒解剖生理特征和成人是不同的，那么在具體進(jìn)行腹腔鏡操作的過(guò)程之中，要格外注重像是小兒腹腔相對(duì)較小，胃基本上呈現(xiàn)出來(lái)的是水平方向且橫跨上腹部，膀胱一般都是從盆腔擴(kuò)展到下腹部。為了預(yù)防發(fā)生副損傷以及擴(kuò)大手術(shù)空間的情況，那么就要在正式手術(shù)之前要常規(guī)化的進(jìn)行胃管與尿管的放置。小兒則主要是腹氏呼吸，各個(gè)不同的年齡組來(lái)設(shè)置相應(yīng)的氣腹壓力：通常是設(shè)置在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之下，另外嬰幼兒則確保在10 mmHg之下，充氣的速度則適宜控制在1 L/min之下，其主要小兒外科手術(shù)應(yīng)用如下。

①闌尾切除術(shù)：將腹腔鏡運(yùn)用在闌尾切除的時(shí)候，僅僅只能運(yùn)用在急性單純性闌尾炎的手術(shù)之中，針對(duì)壞疽性和化膿性的闌尾之中則是嚴(yán)禁使用，但是在各類實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累之下，出現(xiàn)了適宜運(yùn)用在壞疽性和化膿性的闌尾的腔鏡手術(shù)，在腔鏡儀器下的視野非常清晰，讓醫(yī)生可以實(shí)時(shí)的觀測(cè)到大范圍的開(kāi)放手術(shù)區(qū)域，以便于將位于盆腔和肝下膿液完全清理干凈，腸之間的膿腫情況和腸黏連發(fā)生的概率較小，術(shù)后的康復(fù)速度快。

②疝囊高位結(jié)扎：在進(jìn)行具體的腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，疝環(huán)口非常容易發(fā)現(xiàn)，精索血管和輸精管也變得更為清晰，在具體進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程之中，可以預(yù)防發(fā)生精索和輸精管損壞的情況，另外結(jié)扎的部位和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比分析要高出很多，患兒在接受手術(shù)之后復(fù)發(fā)的情況基本不會(huì)出現(xiàn)。

③先天性巨結(jié)腸根治術(shù)：在小兒外科之中最為常見(jiàn)的病就是先天性巨結(jié)腸，如今在具體治療的時(shí)候更多則是一期手術(shù)來(lái)予以完成，從而預(yù)防結(jié)腸而引發(fā)的其他并發(fā)癥出現(xiàn)。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，其術(shù)后對(duì)患者的創(chuàng)傷較大;腹腔鏡通過(guò)在肛門拖出的Soave手術(shù)創(chuàng)傷則較小，同時(shí)可以更好地識(shí)別出腸管的具體位置及情況，并且可以將拖出的腸管進(jìn)行無(wú)張力下拉，這對(duì)于患者傷口愈合非常有利，也大大降低了結(jié)腸出現(xiàn)回縮的問(wèn)題，最為關(guān)鍵的就是在手術(shù)之后的恢復(fù)見(jiàn)效快。

④膽總管囊腫：這也是小兒最為常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病之一，目前為止最為有效的方式就是：在先前較為傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)之中，一般都會(huì)存在切口大、創(chuàng)傷大，在接受手術(shù)之后容易引發(fā)吻合口狹窄以及腸黏連并發(fā)癥的可能性高。但是值得注意的就是國(guó)內(nèi)諸多學(xué)生先后在先天性膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術(shù)獲取成功。

⑤脾切除術(shù)：適宜被用在部分血液系統(tǒng)疾病（像是遺傳性球形細(xì)胞增多癥之中）和其它因素而引發(fā)各方面功能出現(xiàn)問(wèn)題。在手術(shù)過(guò)程中，腹腔鏡手術(shù)自身具有缺點(diǎn)，在以前手術(shù)過(guò)程中巨脾（長(zhǎng)度>20 cm或重量>1 kg）屬于一種禁忌，但是根據(jù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)各種新型的器械，在巨脾切除術(shù)中腹腔鏡也可以很好被應(yīng)用在手術(shù)過(guò)程中。

2? 小兒外科腹腔鏡應(yīng)用

伴隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小兒外科也在治療的過(guò)程中，也采用了腹腔鏡手術(shù)，并且在使用中，還進(jìn)一步提高腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。在臨床上由于對(duì)外觀要求越來(lái)越高，外科臨床手術(shù)中采用自然腔道內(nèi)鏡和單孔腹腔鏡的技術(shù)營(yíng)運(yùn)而生，該兩種技術(shù)應(yīng)用的手術(shù)效果引起了臨床的廣泛關(guān)注。

2.1? 自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)

該術(shù)主要以自然腔道包括胃與結(jié)直腸等的切口，將軟性的內(nèi)鏡通過(guò)胃壁的切口放置在患者的腹腔中，然后在通過(guò)活檢進(jìn)行研究和分析。以此相關(guān)醫(yī)學(xué)專家提出NOTES的概念。但是由于若通過(guò)胃的入路路徑較長(zhǎng)，在行切囊膽囊系列的上腹部手術(shù)中具有較大的難度。所以相關(guān)研究學(xué)者進(jìn)行了一系列的其他途徑的內(nèi)鏡手術(shù)。在相應(yīng)試驗(yàn)研究匯總，對(duì)豬行繞陰道切除膽囊術(shù)中利用自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)中，主要以經(jīng)過(guò)豬的結(jié)腸進(jìn)行闌尾的切除，其具有視野清清楚、操作便捷、切口下與易恢復(fù)的特點(diǎn)。在研究過(guò)程中，以自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，對(duì)動(dòng)物的切除腎、脾等進(jìn)行了相關(guān)的研究和分析。

根據(jù)以上研究表明，在小兒外科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，不僅可以保證外觀的美觀，同時(shí)還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也廣泛地應(yīng)用于臨床的外科手術(shù)中。由相關(guān)報(bào)道得知，2007年已完成世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡行膽囊切除術(shù)。隨后則開(kāi)展的一系列的該術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)，并獲得較為滿意的應(yīng)用研究效果。在經(jīng)過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)則不斷地進(jìn)行臨床試驗(yàn)，其相較于普通內(nèi)鏡或腹腔鏡更具一定的安全性。同時(shí)這項(xiàng)技術(shù)的創(chuàng)傷性較小，更利于對(duì)患者腹腔內(nèi)癌種植的轉(zhuǎn)移，但是由于目前技術(shù)的限制，此技術(shù)仍然處于不完善階段，在成人的手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)還在不斷的研究過(guò)程中。所以在兒童手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)還沒(méi)有得到相關(guān)方面的數(shù)據(jù)，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)在小兒外科中應(yīng)用也會(huì)被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。

2.2? 單孔腹腔鏡技術(shù)

在小兒外科使用腹腔鏡手術(shù)，主要是在胚胎濕氣的自然通道直入的方式進(jìn)行手術(shù)，這樣可以保持兒童外觀的美觀，還可以減少在手術(shù)過(guò)程中兒童的疼痛感。在1969年，輸卵管結(jié)扎術(shù)成為單孔腹腔鏡術(shù)是以首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡的開(kāi)端，同時(shí)在以后的切除膽囊、闌尾、前列腺等手術(shù)也應(yīng)用了該項(xiàng)技術(shù)。由于我國(guó)對(duì)于該術(shù)的臨床研究應(yīng)用比較晚，但是在研究過(guò)程中為了跟上發(fā)達(dá)國(guó)家的速度，該項(xiàng)技術(shù)也得到了非常快的發(fā)展。那是因?yàn)樵撔g(shù)可采用傳統(tǒng)的腹腔鏡器械，其手術(shù)方式也符合性腹腔鏡術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣。這是因?yàn)槭中g(shù)的切口主要在臍部，在術(shù)會(huì)給患者留下非常難看的傷疤，所以腹腔鏡儀器的出現(xiàn)，不僅可以解決目前的問(wèn)題，還可以加快患者恢復(fù)的速度，同時(shí)減少了手術(shù)的時(shí)間。結(jié)合上述的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在臨床中該術(shù)已逐漸被應(yīng)用于小兒外科手術(shù)之中，其主要應(yīng)用的小兒外科隱睪下降固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎和闌尾切除術(shù)。綜上所述，臍單孔腹腔鏡已經(jīng)用于小兒外科手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，具有切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在復(fù)雜的小兒外科手術(shù)中沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道，但是我們?nèi)匀幌嘈旁卺t(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，該術(shù)會(huì)在越來(lái)越多的手術(shù)中的以應(yīng)用實(shí)現(xiàn)。

以上對(duì)兩種技術(shù)的研究應(yīng)用發(fā)展得知，其仍處于不斷探索的階段，其具備的不足和一些問(wèn)題仍是當(dāng)前研究應(yīng)用中急需解決的問(wèn)題。其中自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用必須對(duì)腹腔進(jìn)入路徑的選擇進(jìn)行慎重評(píng)估;除此以外，在手術(shù)后，如果內(nèi)臟穿刺孔的愈合沒(méi)有想象中的那么好，在術(shù)后就會(huì)引起很多并發(fā)癥，如胃瘺、腸瘺等等;最后目前我國(guó)醫(yī)學(xué)上的臨床醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)。另一方面，單孔腹腔鏡技術(shù)雖然可避免自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)所面臨內(nèi)臟穿刺孔閉合的問(wèn)題，但同時(shí)在應(yīng)用中急需面對(duì)一些問(wèn)題。首先是由于臍周的空間狹小，在操作過(guò)程中難免發(fā)生器械的沖突，在手術(shù)過(guò)程中需要相關(guān)的醫(yī)療機(jī)械進(jìn)行輔助;其次在手術(shù)過(guò)程中由于醫(yī)療機(jī)械對(duì)操作人員視線的影響;最后以了解些鏡管與器械處于平行的狀態(tài)，這樣不僅增加了操作的難度，還延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

3? 小結(jié)

結(jié)合上面的描述，將腹腔鏡醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在臨床小兒外科治療領(lǐng)域能夠發(fā)揮這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，主要有以下幾方面：傷口小與恢復(fù)快的手術(shù)特征;其切口美觀對(duì)于患兒的身心發(fā)育不會(huì)造成任何的影響;手術(shù)操作中具有寬闊的視野及細(xì)致的操作;其次還可以對(duì)手術(shù)探查不到的位置進(jìn)行全面觀測(cè);手術(shù)過(guò)程對(duì)患者腹腔及臟器不會(huì)造成傷害，避免了手術(shù)后其他病癥的發(fā)生;還有一點(diǎn)是可以保留資料便于醫(yī)生與患者之間的溝通。總之，目前對(duì)于小兒腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)與要求相對(duì)嚴(yán)格，但是風(fēng)險(xiǎn)性也較高，但是我們國(guó)家起步相對(duì)滯后。小兒腹腔鏡可以被運(yùn)用在泌尿生殖系統(tǒng)以及小兒消化系統(tǒng)的外科疾病之中，其在臨床診斷之中有著顯著的優(yōu)勢(shì)。諸多術(shù)式已經(jīng)逐步的發(fā)展趨于成熟化，且已經(jīng)慢慢的取代了相對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，部分新型化的術(shù)式也正在逐步被發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新以及發(fā)展。

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（收稿日期：2018-09-22）