針刺結合本體感覺神經肌肉促進技術治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱療效觀察

石 杰，袁愛紅，楊 駿，劉 振，潘 賓，顧 光，黃日龍

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復科，安徽 合肥 230031)

腦血管病發病率、致殘率、病死率高，是中國成年人長期殘疾的主因[1]。腦卒中后痙攣性癱瘓是由于肌肉牽張反射的控制失調及神經遞質失調所導致[2]，表現為偏癱肢體肌張力增高、隨意運動障礙，嚴重影響日常活動及肢體運動功能。本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)通過刺激肌肉關節的本體感受器，采用螺旋對角線運動模式，引導神經肌肉運動再控制，促進肢體運動功能恢復[3]。本研究旨在觀察針刺結合PNF對腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢肌張力、肢體運動功能和日常生活能力的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]及《中國腦出血診治指南(2014)》[5]中的診斷要點診斷腦卒中。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②首次腦卒中患者；③年齡35～75歲者；④發病病程在半年內者；⑤0級<改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale，MAS)分級[6]<4級者；⑥能配合治療及評定，意識清楚者；⑦知情同意者。

1.3 排除標準 ①其他神經系統疾病引起肢體痙攣的患者，如顱腦外傷、顱內占位、缺氧性腦病、脊髓損傷；②合并嚴重心、肝、腎損害者；③無法配合評估及治療者。

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2018年3月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院招募的腦卒中后痙攣性偏癱患者40例，采用隨機數字表法分組，按1∶1的比例，隨機分為觀察組和對照組各20例。其中對照組男13例，女7例，平均年齡(55.2±13.9)歲，平均病程(72.3±48.6)d；觀察組男12例，女8例，平均年齡(58.5±9.5)歲，平均病程(67.3±45.9)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.107，P=0.744；年齡：t=0.877，P=0.386；病程：t=0.335，P=0.740)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受臨床常規治療，對照組加用針刺治療，觀察組加用針刺結合PNF治療。

2.1.1 針刺治療方案 取穴：頭針取頂顳前斜線、頂顳后斜線，體針取百會、水溝、內關、三陰交。定位：參照2006年中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》[7]。操作方法：仰臥位，常規無菌操作。采用長度為40 mm，直徑為0.25 mm的一次性針灸針。頂顳前斜線、頂顳后斜線接力刺，快速運針；水溝、內關、三陰交直刺，提插捻轉，得氣為度；時間、頻次及療程：每次留針30 min，每周治療6次，連續治療4周，共治療24次。

2.1.2 PNF治療方案 PNF采用對角線模式(diagnal D)，上肢有4種基本模式[8]。①屈曲-內收-外旋模式：患者仰臥位，引導其上肢由D1E伸(伸展-外展-內旋)到D1F屈(屈曲-內收-外旋)。②屈曲-外展-外旋模式：患者仰臥位，引導其上肢由D2E伸(伸展-內收-內旋)到D2F屈(屈曲-外展-外旋)。③伸展-外展-內旋模式：患者仰臥位，引導其上肢由D1F伸到D1E屈。④伸展-內收-內旋模式：患者仰臥位，引導其上肢由D2F伸到D2E屈。時間、頻次及療程：每周治療6次，連續治療4周，共治療24次。

2.2 觀察指標 比較兩組患者治療前和治療4周后上肢MAS分級、Fugl-Meyer運動功能(Fugl-meyer motor assessment，FMA)評分[9]及改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評分[10-11]。

2.3 療效判定方法 根據治療前后MAS評分變化判定療效。以治療后MAS分級降低1級為有效，降低2級及以上為顯效，沒有降低為無效，比較兩組療效的差異。

3 結果

3.1 兩組治療前后MAS分級比較 治療前兩組上肢MAS分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組MAS分級均較治療前顯著降低(P<0.05)。見表1。兩組基于MAS分級的療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后MAS分級比較

表2 兩組基于MAS分級的療效比較

3.2 兩組治療前后FMA評分、MBI評分比較 兩組治療前FMA評分、MBI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療4周后兩組FMA評分和MBI評分均顯著增加(P<0.05)，且觀察組FMA評分和MBI評分升高值均顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分、MBI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

流行病學報道顯示，中國腦卒中發病率位居世界第二，其中腦梗死每年發病率為110/10萬。隨著醫療衛生水平的提高，臨床上腦卒中后患者的病死率不斷降低，但仍有較高的致殘率，有85%～90%的腦卒中患者會出現功能性障礙[12]，其中腦卒中后痙攣性偏癱是影響患者日常生活的主要障礙[13]。據國外研究報道，腦卒中后偏癱患者中36%～70%有不同程度的痙攣[14]。

關于腦卒中后痙攣性偏癱的發生機制說法眾多，其中被認同較多的是神經遞質論，腦卒中后抑制性神經遞質γ-氨基丁酸水平減低、興奮性遞質乙酰膽堿水平升高被認為肌張力增高的主要原因[15]。上運動神經細胞損傷，導致脊髓水平的低位中樞反射釋放，出現肌張力增高、隨意運動障礙等癥狀[16]。目前常用抗痙攣藥物有巴氯芬，其為γ-氨基丁酸類似物，可抑制肌肉牽張反射，緩解痙攣。有研究表明，針刺可以降低乙酰膽堿水平、提高γ-氨基丁酸水平，從而緩解肢體痙攣狀態[17]。

PNF是本體感覺神經肌肉促進療法，通過神經、肌肉、本體感覺共同參與，促進神經肌肉反應。該技術能調整感覺神經的興奮性，從而改變肌張力，緩解痙攣[18]。王麗春等[19]研究發現，常規康復聯合PNF可改善腦卒中偏癱患者手功能及生活能力，療效優于常規康復治療。祁麗麗等[20]研究結果表明，互動式頭針結合PNF能夠有效改善缺血性卒中痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態，提高生活能力，改善肢體功能。上述報道說明PNF對于改善腦卒中后偏癱肢體痙攣程度療效顯著。

中醫認為腦卒中病位在腦，腦卒中后肢體痙攣的基本病機是陰陽失調[21]。營衛失和，筋脈失養，故見肢體拘攣。人的頭部與五臟六腑、經絡系統聯系密切。頂顳前、后斜線主治對側肢體運動、感覺障礙。百會穴屬督脈，督脈于巔頂(百會穴)入絡腦，故百會穴對于調節腦部功能起著重要作用。水溝穴屬督脈，有醒神開竅、解痙通脈之功。內關穴，《針灸大成》記載其“主手中風熱，……支滿肘攣”。“肘攣”指的就是肘部拘急痙攣，難以屈伸。三陰交為足三陰經的交會穴，可調補肝、脾、腎三經氣血。頭針結合體針可增加大腦動脈血液供應，對腦組織修復有利[22]。

本研究結果表明，針刺結合PNF可通過降低肌張力、改善上肢痙攣狀態，從而提高患者日常生活能力及肢體運動功能。治療后，觀察組在降低MAS分級方面的效果顯著優于對照組，對于FMA評分、MBI評分的提升顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。針刺結合PNF可改善腦對肢體的控制，更好地促進正確的神經反饋，提高患者運動控制，緩解痙攣[23]。針刺結合PNF治療腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢功能療效確切，效果優于單純針刺治療。