基于視頻透視吞咽功能研究評價針刺阿嗆組穴聯合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效分析

溫澤迎，張海宇，馮 博，孟 軻，王道清

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院放射科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450000)

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，占腦卒中患者的20%～65%[1]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、電解質平衡紊亂、營養不良等，嚴重影響腦卒中患者的生存質量及后期康復[2]。針刺作為中醫傳統療法之一，被廣泛運用于吞咽障礙的治療中，且取得較為滿意的療效[3-5]，因此受到越來越多學者的關注。本研究選取阿嗆組穴作為針刺部位并聯合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙，并以視頻透視吞咽功能研究(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)作為客觀評價手段對其進行療效評價。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①腦卒中合并吞咽障礙患者，所有患者均經頭顱CT或頭顱MRI確認；②年齡45～70歲，病程3個月至1年；③無口、鼻、咽部及食管器質性病變；④自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①有口、咽部或食管器質性病變者或其他頭頸部結構性病變；②既往有吞咽困難病史；③心、肺、腎等重要臟器功能不全；④無法配合檢查與治療者。

1.3 一般資料 篩選2016年9月至2017年12月于河南中醫藥大學第一附屬醫院康復科住院的腦卒中合并吞咽障礙患者50例，將其隨機分為對照組和治療組，每組25例。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過河南中醫藥大學第一附屬醫院臨床研究倫理委員會的批準。其中對照組男8例，女17例，平均年齡(65.08±5.97)歲，平均病程(0.36±0.17)年；治療組男11例，女14例，平均年齡(64.68±5.62)歲，平均病程(0.38±0.14)歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.764，P=0.382；年齡：Z=-0.382，P=0.703；病程：Z=-0.729，P=0.466)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 針刺療法 ①選穴：選取阿嗆組穴，包括阿嗆穴(食指從喉結滑至其下方凹陷中)、治嗆穴(舌骨與甲狀軟骨上切跡之間)、吞咽穴(舌骨與甲狀軟骨上切跡之間，正中線旁開0.5寸凹陷中)、提咽穴(乳突前下緣，下頜骨后緣)。操作方法：患者取仰臥位，采用直徑0.4 mm、長度為50 mm的毫針，取阿嗆組穴直刺約0.3寸，采用緩慢提插捻轉手法，留針0.5 h。針刺療法每日1次，15 d為1個療程，共治療2個療程。

2.1.2 康復訓練 包括吞咽功能訓練和攝食訓練。吞咽功能訓練：包括張口、閉唇、撅嘴、鼓腮、伸舌并向上下、左右、斜下充分擺動，同時做咀嚼運動訓練，如此重復10次。攝食訓練：患者取坐位或半臥位，治療師按照先稀后稠、先易后難、循序漸進的原則進行訓練，并逐漸改變食物性狀。吞咽功能訓練和攝食訓練均為每日1次，每次訓練30 min，30 d為1個療程，共治療1個療程。

2.2 影像學檢查方法 所有患者分別于治療前及治療后行吞咽造影檢查，造影機為意大利GMM公司OPERA型號數字化多功能胃腸機。每位患者于正位及側位分別依次吞食4種由稀到稠不同性狀的鋇劑食團(稀液態鋇；濃液態鋇：為增加黏稠度，加少量牛奶；糊狀鋇：以米粉為基礎調制稠鋇；包鋇：饅頭或面包內加鋇)，分別觀察4種食物在通過口腔、咽部和食管時的情況。

2.3 指標觀察方法 兩組患者治療前和治療30 d后進行功能性經口攝食量表(functional oral intake scale, FOIS)評分和VFSS檢查，并對療效進行評價。

2.3.1 FOIS評分標準 參照文獻[6]制定評分標準。1分：不能經口進食；2分：依賴鼻飼進食，嘗試經口進食最小量的食物或液體；3分：依賴鼻飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分：完全經口進食單一質地的食物；5分：完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6分：完全經口進食不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7分：完全經口進食，沒有限制。

2.3.2 VFSS評價標準 按照文獻[5]制定評分標準。①口腔期：0分，不能把口腔內的食物送入咽部，食物從口唇流出；1分，不能形成食團，食物只能零散或斷續流入咽部；2分，一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。②咽期：0分，不能引發喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分，在會厭谷及梨狀窩有多量食物殘留；2分，會厭谷及梨狀窩有少量食物殘留，多次重復吞咽可把全部殘渣吞入咽喉部；3分，一次吞咽就完全把食物都送入食管。③誤咽程度：0分，大部分誤咽，無嗆咳；1分，大部分誤咽，有嗆咳；2分，少量誤咽，無嗆咳；3分，少量誤咽，有嗆咳；4分，無誤咽。分別根據4種食團在口腔期、咽期、誤咽程度3方面的運轉情況進行累計積分，總分為三者之和，分數越高表示功能越佳。

本研究由一名有多年診斷經驗的影像科醫師完成吞咽造影檢查，并采集圖像。由兩位主治醫師以上職稱且有多年診斷經驗的醫師采用雙盲法對所有患者的圖像進行綜合評價，對有分歧者由兩位醫師協商統一。

3 結果

3.1 治療前后FOIS評分比較 治療前兩組FOIS評分比較，差異無統計學意義(P<0.05)；治療后，兩組FOIS評分均較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后FOIS評分升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FOIS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后VFSS積分比較 治療前兩組患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評分均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇的VFSS評分升高值均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VFSS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于腦損傷導致吞咽相關的中樞或傳導通路損傷，使所支配的咽部肌群功能發生改變，咽腔正常吞咽過程的協調性及時序性發生紊亂[7-9]。阿嗆組穴位于咽喉部及頸項部，位于吞咽反射通路上，具有通經活絡、醒腦開竅之作用。該組穴主要作用靶點為舌咽迷走神經及其所支配的喉咽部肌肉，針刺此組腧穴可以調節神經反射，改善所支配肌肉的功能，如咽縮肌和提咽肌功能改善可增加食團的壓力，促使環咽肌松弛，有利于食團的順利進入，并封閉會厭，減少食物滯留和誤咽；甲狀舌骨肌功能的改善可以提高對甲狀軟骨上下移動的控制能力，進而協助吞咽動作的完成。另外，針刺阿嗆組穴可以誘發劇烈咳嗽，有利于使患者咳出誤咽的異物。王海琴[10]、韓旭等[11]研究表明，針刺阿嗆組穴治療腦卒中后吞咽障礙療效優于傳統針刺。

本研究發現，治療組患者經治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評分均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；且治療組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇的VFSS評分升高值均顯著大于對照組，表明針刺阿嗆組穴能明顯改善患者的吞咽功能，與王海琴[10]研究結果一致。另外，本研究采用聯合康復功能訓練，加強對患者舌部及唇部肌肉的訓練，對增進舌骨-喉復合體的牽拉力及咽部推動力起到一定的效果，從而提高療效[12]。

研究表明，無論是單純采用康復訓練還是聯合針刺治療，患者在吞咽包鋇等塊狀食團時，其吞咽功能并未出現明顯改善。因此，對于以環咽肌功能失調為主的患者，可聯合球囊擴張術等方法[13]，但對于有球囊擴張術禁忌證或者以口腔期吞咽功能障礙的患者，采用針刺聯合康復訓練的方法則更為安全。

目前，吞咽障礙的評價方法有多種，如洼田飲水、實驗標準化床邊吞咽功能檢查法、吞咽功能評估量表[14]，但VFSS依然被認為是評價吞咽障礙的“金標準”，這是因為VFSS可以通過觀察食團在吞咽器官內的運轉狀態，實時觀察吞咽的部位及程度，從而為臨床治療方法的制定和療效評定提供最直觀和可靠的依據。

因本研究樣本量有限，未對不同原因引起的吞咽障礙進行分類，今后將繼續收集病例，進一步分析研究。