針刺聯合生物反饋治療盆底松弛型便秘療效觀察

唐 昆,王建民,李 明,朱 競,陳 力

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2.合肥市濱湖醫院，安徽 合肥 230001)

盆底松弛綜合征(relaxed pelvic floor syndrome, RPFS)是1992年由國內學者李實忠[1]第一次提出的病名。其認為盆腔是一個整體結構，盆底的組織器官的位置會因肌肉、筋膜、韌帶的松弛而下降，引起多種盆底松弛性疾病。目前，盆底分為前盆、中盆、后盆3個部分，盆底松弛可造成前盆張力性尿失禁、泌尿系統感覺障礙、排空不全，中盆子宮陰道脫垂、會陰下降、膀胱陰道前膨出、陰道后壁病，后盆直腸內脫垂、直腸內套疊、直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂等疾病。RPFS主要表現為排便困難、排便周期延長、張力性尿失禁、性交痛、會陰下降、排空不全等癥狀。在肛腸科，RPFS患者多以排便困難、肛門墜脹、大便不盡感等癥前來就診[2]。目前，RPFS引起的便秘首選生物反饋治療，其具有安全、有效、簡便、費用低的優點。安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科在生物反饋療法的基礎上聯合針刺治療該病，取得滿意的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 診斷標準符合《中國慢性便秘診治指南》[3]。同時，通過鋇劑灌腸或結腸鏡檢查排除結直腸及肛門器質性疾病；經結腸透射實驗、排便造影及肛腸壓力測試證實盆底松弛型便秘。

1.2 納入標準 ①符合盆底松弛型便秘診斷標準者；②排糞造影符合盆底松弛征象，如顯示直腸脫垂、會陰下降、內臟下垂、直腸前突、直腸黏膜前壁脫垂等表現者；③年齡20～90歲患者；④治療時間不少于1個療程者；⑤中醫辨證為氣虛證；⑥依從性較強者。

1.3 排除標準 ①診斷不符合盆底松弛型便秘者；②年齡小于20歲，或大于90歲者；③治療時間不滿1個療程者；④有精神障礙或依從性較差患者；⑤有嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、心腦血管疾患者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦有長期吸毒史。

1.4 一般資料 將2013年8月至2017年12月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科治療并符合納入標準的60例盆底松弛型便秘患者作為研究對象，將其隨機分成對照組和研究組，每組30例。研究組：男12例，女18例；年齡21～71歲，平均年齡(48.43±12.52)歲；病程3～240個月，平均病程(60.63±58.37)個月。對照組：男8例，女22例；年齡21～82歲，平均年齡(50.33±15.19)歲；病程4～240個月，平均病程(72.60±62.60)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義(性別：χ2=1.200，P=0.273；年齡：t=0.529,P=0.599；病程：Z=-0.869，P=0.385)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 研究組

(1)針刺治療 針具選擇3寸、1.5寸云龍牌針灸針，針刺支溝穴(雙)、天樞穴(雙)、大腸俞(雙)、腎俞(雙)、長強穴、八髎穴。囑患者取俯臥位，予以局部常規無菌操作。大腸俞(雙)采用直刺法；八髎穴進針，將針與皮膚呈約75°角刺入，患者有針感后停止進針，留針20 min,每日1次；長強穴采用直刺進針，深度約為3 cm，應至肛管直腸環肌群，同時予以小幅度捻轉行針，至患者出現針感(酸、麻、脹、痛等)時為止。囑患者仰臥位，充分暴露取穴處，予常規無菌操作，取雙側支溝穴、雙側天樞穴、氣海穴、關元穴進行針刺，留針15 min。

(2)生物反饋治療 采用江蘇省南京偉思SA9800生物刺激反饋儀,分兩個部分進行治療。①盆底神經肌肉肌電觸發電刺激：采用incontinence stress 01+模式，刺激強度以患者感覺舒適為宜，收縮、放松各10 s，交替進行，持續治療15 min。②Kegel模板訓練：囑患者按照模板進行收縮、放松訓練，調整盆底肌肉協調性，從而縮短恢復時間。

針刺治療與生物反饋治療同步進行，每周連續治療5次，5 d為1個療程，至少連續治療1個療程。

2.1.2 對照組 僅采用生物反饋治療，治療方式同研究組生物反饋療法，每周連續治療5次，5 d為1個療程，至少連續治療1個療程。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 臨床癥狀評分標準和臨床療效判定標準 按照文獻[4]方法，治療前后分別對臨床癥狀(包括排便費力、排便間隔、排便不盡感、糞便性狀、肛門直腸阻塞感)進行評分(見表1)，癥狀總積分為各項評分之和。根據癥狀總積分變化計算療效指數(therapeutic index，TI)。TI=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：患者無不適主訴，便秘癥狀完全消失；顯效：66.7%≤TI<100%；有效：33.3%≤TI<66.7%；無效：TI<33.3%。

表1 便秘癥狀評分標準

注：Bristol分型之1型為分散的硬塊，2型為團塊的臘腸狀，3型為干裂的臘腸狀，4型為光滑柔軟的臘腸狀，5型為軟團狀，6型為糊狀便，7型為水樣便

2.2.2 肛管壓力測定 分別觀察兩組患者治療前后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值及盆底肌運動最大耐受量，對比兩組患者數值變化。

2.2.3 Glazer評估 將患者治療前后表面肌電進行對比，包括測試前基線值、快速收縮值、持續性收縮值、耐受測試值。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組臨床療效優于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后便秘癥狀積分比較 兩組治療前排便費力、排便間隔、肛門直腸阻塞感和糞便性狀積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組治療前排便不盡感積分顯著低于對照組(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者排便費力、排便間隔、排便不盡感、肛門直腸梗阻感、糞便性狀積分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組患者排便費力、排便間隔、肛門直腸阻塞感積分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較 治療前兩組患者肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值和最大耐受量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，對照組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值顯著升高(P<0.05)，研究組肛門直腸壓力測定值均顯著升高(P<0.05)；研究組最大收縮壓和最大耐受量升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后盆底表面肌電水平比較 兩組患者治療前盆底表面肌電水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后測試前基線值、快速收縮值、持續性收縮值、耐受測試值均顯著升高(P<0.05)；研究組患者快速收縮值、耐受測試值及持續收縮值升高程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后盆底表面肌電比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

功能性便秘分為出口梗阻型便秘和慢傳輸型便秘，根據盆底松弛型便秘所表現出來的癥狀，可以將其歸類于出口梗阻型便秘。RPFS型便秘是以排便困難、排便周期延長、排便梗阻感等癥狀為表現的功能性、慢性頑固性便秘。目前，國內外學者已經對該病進行大量的研究，在病因、病理、診斷等方面均有系統的認知，但該病的治療效果仍然欠佳。盆底松弛型便秘因其病程較長、癥狀反復、治療效果不明確，嚴重影響患者的生活質量。

生物反饋治療是將心理學、精神生理學與物理醫學相結合，運用專門的儀器捕捉人體內某些生理活動相關的生物學信息，并將其擴大處理，通過可視及可聽的信息釋放出來。患者可以根據這些信息，有針對性地調節自身生理運動，在長期訓練下，形成特殊的生物反饋通路，經過大腦皮質、下丘腦產生神經體液變化，以糾正不正確的生理動作，從而起到治療的目的。盆底生物反饋通過接收盆底生物電信號，反復對盆底肌訓練，形成有效的排便反射通路，對出口梗阻型便秘具有顯著療效[5]。目前，生物反饋是治療出口梗阻型便秘的首選治療方法，可以有效緩解患者的便秘癥狀，其治療效果已得到廣泛的認同[6]。本研究結果表明，兩組患者治療后，測試前基線值、快速收縮值、持續性收縮值、耐受測試值均顯著升高，生物反饋治療可以改善盆底肌肉功能，并對盆底肌肉的穩定性、持久性及瞬時力量具有明顯的效果。同時，中醫針刺聯合生物反饋治療后，快速收縮、耐受測試及持續收縮的升高程度較單純采用生物反饋治療更加顯著，表明通過針刺干預，可以增強盆底肌肉的力量性、穩定性及持久性。

中醫學認為，便秘主要和臟腑功能及大腸的傳導功能有關，臟腑功能失調致大腸傳導失約，致大便秘結，不能順利排出，當屬虛實夾雜證。本研究選大腸俞配天樞穴，大腸俞為大腸背俞穴，天樞為大腸之募穴，募俞相伍，能暢大腸之氣機、通調臟腑功能。支溝穴為治療便秘之要穴，《扁鵲神應針灸御龍經》云：“大便閉塞不能通，照海分明在足中，更把支溝來瀉動，方知醫士有神功。”現代不少學者也證實支溝穴治療便秘的療效顯著。如張智龍等[7]對255例便秘患者予以針刺支溝穴，其中有效率高達94.4%。支溝穴能夠宣暢三焦氣機，三焦通則臟腑氣機順暢，有利于大腸傳導，大腸功能恢復，大便得通，便秘則解。八髎穴分上髎、次髎、中髎、下髎，左右各一，共8個穴位,最早見于《素問·骨空論》之“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上”。有學者對古代文獻分析后發現，針灸治療便秘時多選用膀胱經穴，八髎穴便是其中最常用的穴位之一[8-9]。本研究的盆底松弛型便秘以中氣無力為主，運用八髎穴與腎俞相配，補氣益腎之氣海與關元相配，共助提升中氣之功，同時運用大腸俞配天樞穴，募俞相伍，再添便秘之要穴支溝，辨病與辨證治療相結合，達到滿意的治療效果。

本研究結果表明，生物反饋聯合針刺與單純采用生物反饋治療盆底松弛型便秘均有明顯療效，兩種方法均能達到治療該型便秘的目的。但是，兩種治療結果存在著明顯的差異，研究組患者便秘的療效明顯優于對照組，便秘癥狀評分、肛管壓力測定、Glazer評估數值分析結果均表明，傳統針刺與現代生物反饋相結合，相輔相成，能顯著提高盆底松弛型便秘的療效。本研究病例數偏少，且僅為初步的臨床療效分析，還需要進一步研究來證實。例如，單獨采用針刺治療，療效如何？加入中藥內服、穴位敷臍、艾灸等中醫綜合治療，療效如何？今后將繼續優化盆底松弛型便秘的治療方案。