活血洗劑熏洗治療Ⅰ、Ⅱ期肛裂臨床觀察

束櫻子，侯 勇，王建民，梅先水，張 珺

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

肛裂是臨床上肛腸科常見的一種疾病,好發(fā)生于青壯年，是由于齒線下肛管皮膚全層破裂引起的慢性潰瘍，臨床癥狀主要表現(xiàn)為周期性疼痛、便血、分泌物增多等[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肛裂發(fā)病率約占肛門直腸疾病的16%[2]。肛裂的治療主要有非手術(shù)及手術(shù)治療，主要通過緩解肛門括約肌痙攣[3]，達(dá)到治療目的。近幾年來，中藥熏洗治療肛裂也逐漸得到認(rèn)可。筆者采用活血洗劑熏洗治療肛裂，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床診斷入組患者均確診為肛裂；入組患者的肛裂分期為Ⅰ、Ⅱ期，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于肛裂的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡18～70歲；患者臨床資料完整。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；②患者伴有大器官惡性腫瘤；③患者有肛瘺、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病；④患者正處于妊娠期或哺乳期；⑤患者臨床資料不完整，或不愿參與本次研究；⑥患者存在精神疾病或溝通障礙。

1.3 一般資料 選取2016年5月至2017年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科收治的肛裂患者86例，按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，每組43例。對照組男20例，女23例；年齡25～65歲，平均年齡(45.21±9.31)歲；病程0.5～1年，平均病程(0.76±0.25)年；肛裂部位：肛門前正中位12例，后正中位23例，肛管兩側(cè)8例；肛裂分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期20例。治療組男20例，女23例；年齡22～65歲，平均年齡(47.60±9.90)歲；病程0.5～1年，平均病程(0.74±0.25)年；肛裂部位：肛門前正中位11例，后正中位23例，肛管兩側(cè)9例；肛裂分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期19例。兩組患者性別、年齡、病程、肛裂部位、肛裂分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0，P=1.000；年齡：t=-1.153,P=0.252；病程：Z=-0.214,P=0.830；肛裂部位：χ2=0.102，P=0.950；肛裂分期:χ2=0.047，P=0.829)，一般資料有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 每日采用活血洗劑進(jìn)行熏洗治療。活血洗劑藥物組成：香附、紅花各20 g，當(dāng)歸、透骨草各15 g，赤芍、梔子、川椒、桑葉、蘇木、川芎各10 g。加入1 500 mL水，將藥液煎至500 mL，待水溫涼至42 ℃左右時進(jìn)行坐浴，若熏洗結(jié)束后患者排便，需進(jìn)行再次熏洗；活血洗劑熏洗后，在創(chuàng)口外敷8 cm×4 cm凡士林油紗條，周邊使用膠帶進(jìn)行固定，防止移位，每日1次。

2.1.2 對照組 每日采用配比為1∶5 000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行熏洗。若患者在熏洗后排便，需再次熏洗。每次熏洗時，先熏蒸，待水溫低于42 ℃左右時進(jìn)行坐浴。熏洗時間為10 min。熏洗結(jié)束后，在創(chuàng)口外敷8 cm×4 cm凡士林油紗條，周邊使用膠帶進(jìn)行固定，防止移位。每日1次。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 創(chuàng)面分泌物 根據(jù)文獻(xiàn)[5]擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：無明顯分泌物，創(chuàng)面紗布未浸濕；1分：少量分泌物，紗布少量浸濕，無需更換紗布；2分：分泌物較多，每日需更換一次紗布；3分：分泌物非常多，每日紗布更換次數(shù)≥2次。治療第1天、第3天、第7天末，分別觀察兩組患者創(chuàng)面滲液情況。

2.2.2 肛周疼痛 根據(jù)文獻(xiàn)[6]擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：無疼痛；1分：患者有輕微疼痛，但是可以耐受，且不會影響患者的正常睡眠；2分：疼痛情況明顯，患者無法耐受，需服用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行干預(yù)，患者睡眠質(zhì)量受到影響；3分：劇烈疼痛，患者無法耐受，需服用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行干預(yù)，且患者自主神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂。治療第1天、第3天、第7天末，分別觀察兩組患者肛周疼痛情況。

2.2.3 肉芽生長情況 根據(jù)文獻(xiàn)[7]擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：肉芽生長良好，創(chuàng)口愈合；1分：肉芽呈顆粒狀，生長旺盛，顏色呈現(xiàn)鮮紅色；2分：創(chuàng)口表面平坦，顏色呈現(xiàn)淡紅色；3分：創(chuàng)面灰暗、凹陷，肉芽生長緩慢。治療第1天、第3天、第7天末，分別觀察兩組患者肉芽生長情況。

2.2.4 血清TNF-α、IL-6水平檢測 治療第1天、第3天、第7天末，分別采集患者清晨上肢靜脈血，3 000 r/min離心15 min，取血清，嚴(yán)格按照試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品)說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、TNF-α水平。

2.2.5 肛門功能分析 患者出院1個月后隨訪兩組患者的肛門功能，采用消化道動力檢測儀(合肥凱利光電科技有限公司)進(jìn)行檢測，檢測項目為肛管靜息壓(anal resting pressure，ARP)和肛管最大收縮壓(anal maximum contraction pressure，AMCP)。根據(jù)Wexner評分[8]評估肛門功能，共5項評分，分別為“固體”“氣體”“液體”“衛(wèi)生墊”“生活方式改變”。每項評分標(biāo)準(zhǔn)為0～4分，總分0～20分，0分為正常，20分為完全失禁，患者所得分值越高，表明患者的失禁情況越嚴(yán)重。

3 結(jié)果

3.1 兩組創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面肉芽生長積分比較 治療第3天，除創(chuàng)面分泌物積分外，對照組創(chuàng)面疼痛積分、創(chuàng)面肉芽生長積分均低于治療第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第3天，治療組各積分均低于治療第1天；治療第7天，對照組及治療組各積分均低于治療第3天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第3天和治療第7天，治療組各積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組患者治療后不同時間點血清TNF-α、IL-6水平比較 治療第3天，對照組及治療組血清TNF-α、IL-6水平均低于治療第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第7天，對照組及治療組血清TNF-α、IL-6水平均低于治療第1天及第3天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第3天及第7天，治療組血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面肉芽生長積分比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與第1天比較，aP<0.05；與第3天比較，bP<0.05

表2 兩組患者治療后不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05;與第1天比較，aP<0.05;與第3天比較，bP<0.05

3.3 兩組患者治療前及隨訪時肛門功能比較 與治療前比較，隨訪時兩組患者ARP和Wexner積分均明顯降低(P<0.05)，而AMCP無明顯變化(P>0.05)；治療組ARP和Wexner積分降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及隨訪時肛門功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

4 討論

肛裂的病因主要由肛管狹窄、括約肌痙攣、外傷、感染及解剖異常等因素造成[9]，肛裂初期及Ⅰ、Ⅱ期肛裂，主要表現(xiàn)為肛管黏膜的撕裂，保守治療可緩解癥狀[10]。保守治療肛裂，主要包括緩解癥狀、控制炎癥、緩解括約肌痙攣、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等。肛裂屬于中醫(yī)學(xué)“鉤腸痔”范疇，其病機(jī)主要為燥屎內(nèi)結(jié)，努掙排便造成肛管損傷。治療原則主要為養(yǎng)陰生津、活血止痛。活血洗劑中透骨草、蘇木活血散結(jié)消腫；桑葉散風(fēng)止痛；梔子清熱解毒；川椒燥濕止癢，當(dāng)歸養(yǎng)血生津。諸藥合用，可起清熱解毒、養(yǎng)血活血止痛之效。由于肛門齒狀線是胚胎時期內(nèi)胚層和外胚層連接處,屏障功能最弱，滲透力強，藥物易經(jīng)過皮膚，故運用熏洗法治療肛裂，可使肛門局部血管擴(kuò)張，藥物進(jìn)入血液循環(huán)，消除及改善局部組織的癥狀及炎癥,促進(jìn)肛裂癥狀的改善。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中一個關(guān)鍵的調(diào)質(zhì)，可使多種炎癥基因的表達(dá)增加[11]，IL-6是重要的炎癥細(xì)胞因子，是T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫因子，相關(guān)研究證明該指標(biāo)可指導(dǎo)肛裂患者的預(yù)后。ARP是診斷肛門功能的重要指標(biāo)，由于肛裂引起肛周括約肌不自主收縮，導(dǎo)致ARP升高，ARP過高會影響肛裂周圍組織的血流情況，影響傷口愈合[13]。AMCP主要反映肛管外括約肌功能情況。Wexner評分是評價肛門功能的重要指標(biāo)，評分越低，肛門功能越正常。

本研究發(fā)現(xiàn)，活血洗劑及高錳酸鉀洗劑可改善肛裂患者創(chuàng)面分泌物，降低疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長，可降低血清TNF-α、IL-6水平。但治療第3天及治療第7天，活血洗劑熏洗治療降低肛裂創(chuàng)面分泌物、減輕疼痛、促進(jìn)肉芽組織生長的作用較高錳酸鉀更明顯；治療第3天及治療第7天，活血洗劑降低肛裂患者血清TNF-α、IL-6水平的作用比高錳酸鉀洗劑更明顯，這可能與方中含有香附、紅花、當(dāng)歸等藥物有關(guān)。香附乃“氣病之總司，女科之主帥”，其主要成分α-香附酮是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的有效成分之一，可有效緩解疼痛[15]。現(xiàn)代研究證明，紅花可促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)再生，促進(jìn)肉芽組織增生。當(dāng)歸乃補血要藥，當(dāng)歸的有效成分綠原酸、阿魏酸和咖啡酸可改善患者血虛癥狀[16]。隨訪時，兩組患者ARP、Wexner評分較治療前降低，說明活血洗劑及高錳酸鉀均可改善肛門功能。隨訪時，治療組患者ARP、Wexner評分較對照組更低，說明活血洗劑更能改善肛門功能。這可能與方中含有當(dāng)歸藥物有關(guān)，當(dāng)歸具有潤腸通便功效，可軟化大便，減輕括約肌痙攣，改善肛門功能。AMCP治療前及隨訪時無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且治療組及對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明AMCP與藥物干預(yù)無關(guān)。

綜上所述，活血洗劑及高錳酸鉀均可改善肛裂患者的創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長情況，降低炎癥反應(yīng)，改善肛門功能，但活血洗劑總體治療效果更明顯。