非體外循環主動脈弓縮窄外科手術體會

金 燦 蘇俊武 劉迎龍 程 沛 吳永濤

主動脈弓縮窄是一種較為常見的先天性心臟病，平均約每2 900例新生兒中有一位患兒，其發生率在先天性心臟病中排第7名[1]。主動脈弓縮窄的嚴重程度取決于狹窄段對收縮期血流動力的學的影響，若治療不及時，90%的患者會在50歲以前死亡，這其中有一半的患者會在10歲之前便出現心力衰竭的癥狀，未予以治療的患者的平均生存年齡為35歲[2]。自1944年來外科手術治療主動脈弓縮窄已經沿用多年，但不同外科手術方法治療效果仍存在爭議，其中較常用的術式是端端吻合術與鎖骨下動脈翻轉片主動脈成形術[3]。自90年代末起，多項長期臨床回顧試驗對比了端端吻合術與鎖骨下動脈翻轉片主動脈成形術之間的優略，雖然個別早期的研究推薦鎖骨下動脈翻轉片成形術[4]，但近期研究表明，端端吻合術治療效果更好，術后再狹窄及在手術率均低于前者[5-6]。然而，在選擇外科矯治術式上，受多種因素影響，如術中所見主動脈狹窄段的解剖形態、部位、患兒年齡、體質量等。我們對2009年6月至2018年6月，收治的經左后外側開胸行主動脈弓縮窄矯治術的患兒80例進行回顧性分析，對選擇兩種術式的患兒的分布進行研究。

資料與方法

1.臨床資料和分組 2009年6月至2018年6月，收治主動脈弓縮窄患兒80例，均為經左后外側開胸，其中男性50例，女性30例，年齡范圍從3個月～11歲，其中嬰兒（年齡＜1歲者）44例，患兒體質量范圍4.5～43 kg，單純主動脈弓縮窄患兒30例，主動脈弓縮窄合并其他先天心血管畸形50例。根據不同手術方式，將該80例患兒分為兩組：I組經主動脈端端吻合術患兒，共62例；II組經鎖骨下動脈翻轉片主動脈成形術患兒，共18例。入組患兒主要臨床表現包括患兒喂養困難、生長發育遲緩、反復呼吸道感染等。術前測量右側上下肢收縮壓差。所有患兒術前均完成心電圖、胸X線片、超聲心動圖和CT檢查，超聲心動圖測量主動脈狹窄段長度范圍和狹窄段內徑范圍。

2.外科手術方法 所有患兒均在全麻氣管插管下進行，右側橈動脈及股動脈監測上、下肢血壓，手術入路均采用經左后外側第三或第四肋間開胸。充分游離主動脈，上至左頸總動脈開口，降主動脈遠端盡量游離，縫扎動脈導管（或動脈導管韌帶）I組：阻斷橫弓、左鎖骨下動脈及降主動脈以遠，切除縮窄段，切口端端吻合；II組：阻斷橫弓及降主動脈以遠，，結扎左鎖骨下動脈遠端，切段左鎖骨下動脈，近端延外側縱行剖開，經狹窄處至狹窄后擴大處將左鎖骨下動脈翻轉吻合在主動脈切口。

3.觀察指標與方法 觀察兩組患兒年齡、體質量、以及診斷、主動脈狹窄段部位、狹窄段長度、狹窄段內徑等分析，并記錄術前、術后上下肢收縮壓峰值壓差、術后呼吸機輔助呼吸時間、ICU滯留時間，觀察患兒術后并發癥情況。出院前均復查超聲心動圖，出院患兒術后6個月內均袖帶測量上下肢血壓，并進行超聲心動圖復查，部分為電話回訪。

4.統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.臨床結果 兩組患兒中年齡、體質量分布，均差異無統計學意義，I組單純COA共22例，合并其他畸形40例，狹窄段長度（9.93±4.8）mm，最狹窄處內徑（2.84±0.49）mm；II組單純COA共8例，合并其他畸形10例，狹窄段長度15（10，20）mm，最狹窄處內徑（3.33±0.59）mm。兩組之間狹窄段長度與狹窄段內程度，均差異有統計學意義（P＜0.05）。術后兩組患兒上下肢收縮壓峰值介差均在20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，兩組未見明顯差異。I組術后呼吸機輔助時間為9（6.6，16.4）h、ICU滯留時長37.2（20.6，70）h，II組分別是14.5（7.5，21.4）h、45.2（20，93.9）h，據上述結果，I組較II組患兒帶管時間更短，ICU滯留時間無明顯差異。組I中出現術后并發癥者2例，其中并發乳糜胸1例，另1例為左側氣胸；兩組均未見出血、死亡等并發癥。

2.隨訪結果 術后6個月內復查患兒共計68例，占85%，余4例致電隨訪，8例失訪，隨訪期間患兒上下肢收縮峰壓差值均＜20 mmHg，與術后當時血壓相比無明顯變化，超聲心動圖未見明顯異常，連同致電隨訪者在內72例患兒未見其他異常。

討論

主動脈縮窄的手術方式很多，但對于治療小兒的主要是主動脈端端吻合術和左鎖骨下動脈翻轉補片成形術[7]。

表2 兩組患兒基本臨床資料[，M（QR）]

表2 兩組患兒基本臨床資料[，M（QR）]

項目 組I 組II P值年齡/月 12.2（6.0，37.3）18.7（8.5，35.7）0.85體質量/kg 11±5.4 10.8（7.4，14.2）0.51單純COA 22 8非單純COA 40 10主動脈縮窄段長度/mm 9.93±4.8 15（10，20） 0.0025主動脈縮窄段內徑/mm 2.84±0.49 3.33±0.59 0.0003

表3 兩組患兒手術前后臨床資料比較[，M（QR）]

表3 兩組患兒手術前后臨床資料比較[，M（QR）]

項目 組I 組II P值術前上下肢收縮壓差/mmHg 46.8±19 49（27，61.5） 0.7術后上下肢收縮壓差/mmHg 10（3.3，20） 20.5（10，30） 0.055帶管時間/h 9（6.6，16.4）14.5（7.5，21.4） 0.016 ICU住院時間/h 37.2（20.6，70）45.2（20，93.9） 0.357

由于嬰幼兒主動脈有很好的延展性，所以主動脈端端吻合術能在切除一段狹窄組織后還能進行端端吻合[8]，這種手術方式徹底切除了狹窄段組織，避免了術中殘留動脈導管組織而造成遠期術后再狹窄的可能性，同時因為自身組織有成長性，可隨生長而發育[9]，但這種手術方式雖然主動脈有延展性，但吻合口張力偏高，狹窄段越長張力越高，對手術縫合技術要求很高，一旦吻合處出現撕裂，再加針縫合后張力會更高。而左鎖骨下動脈翻轉補片成形術就避免了張力過高的問題，但殘留狹窄組織，近期或遠期再狹窄的幾率大，并且因為對左鎖骨下動脈進行了切開翻轉，患兒的左上肢供血會有一定影響[10-12]。近期有多項研究表示主動脈端端吻合術術后再狹窄幾率明顯低于左鎖骨下動脈翻轉補片成形術，且術后并發癥也較少[7，13]。我們的回顧性研究表明，主動脈端端吻合術仍是我們的首選術式，80例主動脈縮窄患者中有62例選擇了端端吻合，而只有18例選擇了左鎖骨下動脈翻轉補片成形術。對于縮窄部位長，狹窄程度重的患者我們選擇主動脈端端吻合，從分析結果看，左鎖骨下動脈翻轉補片成形術的患者主動脈縮窄長度明顯高于主動脈端端吻合術患者，左鎖骨下動脈翻轉補片成形術的患者主動脈狹窄程度明顯低于主動脈端端吻合術患者。

本研究表明兩種手術方式的帶管時長也有著明顯的差異，主動脈端端吻合平均呼吸機輔助治療時間較左鎖骨下動脈翻轉補片成形術短，這也許與患兒本身的病情、麻醉反應的個體差異性、生長發育情況等多因素相關，雖然就本回顧性分析而言，兩組結果存在明顯差異，但此內容有待更深一步的研究與探討。兩組患兒的年齡、體質量、術前與術后壓差均無明顯差異，上述因素與選擇兩種術式的相關性不大。

主動脈狹窄長度長，且狹窄嚴重的患者可結合兩種手術方式，切除最狹窄段，主動脈兩端縱行剪開，兩端端端吻合，再將左鎖骨下動脈翻轉吻合。這種手術方式雖然吻合口也有一定張力，但因為切除的主動脈段較小，端端吻合張力要小很多。一部分患者我們采取的就是這種手術方式。

綜上所述，經過對80例患兒的病例回顧，結合手術操作的經驗，我們認為在左后側開胸治療兒童主動脈弓縮窄時，對于狹窄段較短的位于橫弓或峽部的患者均可行主動脈端端吻合，而狹窄段較長，且狹窄內徑不過窄可以選擇左鎖骨下動脈翻轉補片成形術。