皮膚環形縫合法在腸造口還納術中的應用研究*

趙 云,高 哲

1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門病外科(南寧530011)；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院(南寧530012)

腸造口是外科常見術式，造口還納術為計劃性二次手術[1]。部分結直腸外科患者需臨時性腸造口手術使正常排便途徑改變，無法隨意控制糞便排泄，影響身心健康，生活質量下降，通過造口還納以恢復正常經肛排泄途徑，消除造口不便，減輕心理創傷及減少并發癥[2]。腸管還納入腹腔后缺損的腹壁及皮膚需再次關閉，通常采用傳統的逐層間斷縫合法，易引起術后切口感染，病人住院時間長、花費大、負擔重。為此，我們對造口部位腹壁缺損皮膚采用環形縫合法關閉，術后并發癥少，切口愈合好，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2014年1月至2017年6月行回腸及結腸造口還納術40例(男24 例，女16例)病人，隨機分為治療及對照組各20例，年齡18～78歲, 平均(60.6±3.25)歲，體重40～70kg，平均體重指數(BMI)為 26.8，皮下脂肪厚度2～5cm。兩組患者肝功能正常，術前給予糾正糖尿病及貧血患者。兩組患者的基線資料對比結果顯示，在年齡、性別構成、脂肪厚度、還納手術間隔時間、造口部位比較治療組回腸結腸造口比例為16∶4，對照組為15∶5；術前合并癥、腫瘤分期、原發疾病種類及BMI方面均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2 手術方法 術前腸鏡檢查排除吻合口狹窄、腸道新生物、復發和轉移。術前晚口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，術前30min預防性使用抗生素。仰臥，硬膜外麻醉，消毒鋪巾后縫閉造口，兩組腸道吻合方式相同，切口逐層一期縫合。

表1 兩組基線資料對照表

2.1 治療組：采用皮膚環形縫合法，以造口為中心，對稱性設計菱形或者星形切口，盡可能保留正常皮膚，松解游離后行造口腸段切除并將吻合好的腸管回納入腹腔，腹壁各層適當游離辨明腹壁層次后采用荷包縫合法關閉腹膜及前鞘、皮下及皮膚組織，必要時加用組織間斷縫合；利用可吸收縫合線行切口的皮內縫合，各取菱形切口四條邊的中心部分(長1cm左右)為進針點，環形皮內縫合四條邊緣，務必保證各邊縫合的中心對稱性；將縫合線兩端進行結扎，注意對合皮緣，輕柔操作，避免拉扯離斷縫合線，結扎后皮膚切口外觀呈“十”字架型，橫向縱向愈合口長約3～4cm，中心孔不建議關閉，利于切口潛在滲液的引流。

2.2 對照組：采用傳統手術，沿造瘺口周圍皮膚梭形切開，逐層向下游離造口腸袢，小心分離腹壁皮下，鞘膜及腹膜與腹壁造口腸管粘連，切除及腸道吻合方式同治療組。仔細游離腹壁組織層次，逐層間斷縫合腹膜，腹壁筋膜，皮下組織及皮膚，視腹壁缺損及污染情況放皮下引流片，切口分層一期縫合關閉，皮膚外觀呈直線性，長約6～10cm。

2.3 術后處理：術后3～5d應用抗生素抗感染，鎮痛、換藥同腸切除腸吻合病人，基本恢復軟食無明顯異常后出院，如有傷口感染則繼續換藥處理。

3 觀察指標 對手術時間、出血量、術后首次排便時間、術后疼痛評分[3]、切口感染例數(切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物)及住院時間進行統計。

結 果

治療組腸梗阻發生率 0%(0/20)，切口感染1例(5%),對照腸梗阻4例(20%)，切口感染 7 例(35%)，治療組較對照組手術時間明顯縮短，術后疼痛評分減低，術后首次排便時間、平均換藥次數、住院時間等方面比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)；兩組病例在術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后采用門診、電話隨訪，最長隨訪期為半年，治療組病人無其他并發癥發生。

表2 兩種治療方法效果對照比較 [例(%)]

注：兩各項指標組比較，P<0.05

討 論

腸造口是腹壁引出的腸道，可經此排出腸內容物，適用于外傷、急性遠端梗阻、晚期腸癌姑息手術、低位直腸癌、炎性腸病、先天性肛門疾病需糞便轉流者，患者正常的排泄途徑改變而不能隨意控便，造成生活不便、心生理傷害及并發癥的發生，生活質量下降明顯。腸造口多為暫時性，除遠端腸管切除或毀損，造口還納可消除腹部造口不適，減少并發癥和心理創傷，提高生活質量及免除不利影響[4]。腸造口和造口還納是一種疾病的不同治療階段，造口還納術是經過一段時間為恢復消化道通暢性所做的計劃性二次手術，其存在24%的病死率[5]，在臨時性造口手術的同時應為后期還納手術創造條件，使病人短時間內小創傷及低費用而完全康復。

造口還納術前應進行腸鏡、CT、指診或鋇灌腸等檢查，保證遠端腸道通暢、吻合口完全愈合是關鍵，在造口原因解除后，腹壁切口或腹腔內無感染，嚴格掌握適應癥及手術時機，手術時機取決于腹部傷口、腹腔粘連、腸道炎癥水腫、全身及原疾病情況，還納時間是決定性因素，但應個體化，短則2周，長則6～9月，以造口術后6周至6月較為理想[6]，此時腹腔感染及腸壁水腫消退，手術創傷范圍、術中術后出血量、腹腔污染程度及術后引流情況決定了粘連的嚴重程度，腹腔放、化療也可進一步加重粘連，3個月后才能有所吸收及易于分離，時間越長，粘連越輕，從而降低手術風險、難度及并發癥發生。手術醫生務必克服急躁心態，謹慎選擇手術時間。無高危因素病人可術后2～6個月內行還納，但腹腔重度感染、腹腔灌注化療或放療及多次腹部手術史的高危因素病人應在6個月以上接受手術還納[7]。

腸造口還納術并發癥發生率為32%[8]，造口關閉術并非是一個單純的腸吻合術，其切口為II～III類切口，減少腸造口還納術后并發癥臨床意義重大，并發癥主要有吻合口瘺、腸梗阻、切口感染而延期愈合、甚至開裂等，應進行針對性治療，防止感染加重及影響預后，多與手術時機、術前準備及還納技術處理方式密切相關，應掌握適應癥，并細致、充分做好術前檢查及準備，掌握良好的手術操作及技巧，合并消化道穿孔、腸瘺等嚴重腹腔感染、接受腹盆腔放療或化療、腹膜透析及多次腹部手術等高危因素病人行腸造口還納術[9]，造成出血多、耗時長，分離粘連困難，損傷小腸并行腸切除，腹腔感染重、可能并發腸瘺、切口感染及切口疝，從而康復慢，費用高。

傳統造口還納術是經原腹部擴大造口周邊腹壁，腸管還納后逐層間斷縫合關閉缺損的腹壁，創傷大，切口引流不暢(即使放置引流條)，切口愈合困難，圓形或梭形切口關閉后兩端翹起，影響美觀[10]。為此我們采用環形縫合關閉腹壁造口部位，改進菱形或者星形皮膚切口，通過皮內環形荷包式縫合方法，最終切口呈十字架型或者小孔型，明顯減低切口感染率，提高切口美觀性，縮短操作時間，術后疼痛減輕。術前消毒注意縫合造口腸段，經造口處切口還納可減少創傷，但也易感染，避免術中腸液滲漏污染切口，切口設計充分暴露術野，利于游離造口腸段與皮下組織、前鞘組織以及腹膜組織的粘連；吻合過程注意保護切口避免污染；因張力大而采取環形縫合關閉皮膚切口，應合理設計切口，切口縫合后敞開；采用合適的足夠張力的縫合線，操作輕柔，縫合足夠的皮內組織，保持切口足夠的抗張性。

術前準備方法和術中無菌操作是細菌能否定植及術后切口會否感染的關鍵，腸道是一個大細菌庫，細菌有可能殘留于切口，為降低切口細菌的定植概率，術前口服瀉藥充分順行腸道準備及預防性使用抗生素，可先行造口縫閉，避免糞水污染腹腔及切口，關閉切口前應徹底沖洗[11]。腫瘤病人術后抗感染能力低下也易致切口感染，術前應糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫。吻合口處及盆腔放置引流管以及抗生素的正確使用等均可以降低感染發生率。遵循“無粘連外科”及“損傷控制”原則[12]，詳細了解原手術情況并做出預判斷如粘連，備好手術力量，遵循簡易原則，縮短手術時間，術中仔細辨識腸道近遠斷端，僅在造口腸管附近松解粘連及吻合腸管，通過正確規范的手術操作、完善的術前檢查和準備以及術后的科學管理，而不是手術方式的選擇[13]來降低并發癥和提高成功率，術后盡早下床活動促進胃腸蠕動，從而快速康復。

綜上所述，術后切口感染是造口還納術需重點預防的并發癥，準確把握手術時機，充分完善術前評估及準備，術中合理地設計切口入路，耐心仔細分離粘連，加強術后管理，從而減少術后切口感染及其他并發癥。