血清T3/T4在亞急性甲狀腺炎與Graves’病鑒別診斷中的價值*

胡 茗，錢 敏，王一峰，姚 蔚，楊燕萍△

1.上海市金山區山陽鎮社區衛生服務中心(上海201508)；2.上海健康醫學院附屬周浦醫院(上海201318)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)和Graves’病(Graves’ disease，GD)是常見的兩種甲狀腺疾病[1-2]。GD約占所有甲亢患者的85%，屬于甲狀腺激素 (Thyroid hormone，TH)分泌增多的自身免疫性甲狀腺病。SAT發病率占甲狀腺疾病的0.5%～2%，約占甲亢的1/10。SAT臨床可分為四期：甲狀腺毒癥期、過渡期、甲減期、恢復期。甲狀腺毒癥期一般在發病后持續2～8周，此時SAT與GD臨床表現相似，且部分患者缺少頸部疼痛，因此容易造成誤診[3]。目前臨床多采用甲狀腺攝131I率(Radioactive iodine uptake，RAIU)對兩者進行鑒別診斷[4]。GD時吸碘高峰提前，吸碘率升高[5]。SAT吸碘率下降。RAIU對于一些特殊人群屬于禁忌的檢查項目[6]，如妊娠、哺乳期婦女；RAIU的測定結果易受外源性碘劑或藥物的影響[7]。本研究試圖尋找一種簡便高效的血清學指標有助于GD和SAT的診斷和鑒別診斷。

資料與方法

1 一般資料 收集我們門診所觀察亞急性甲狀腺炎(SAT)患者110例(SAT組)和Graves’病(GD)患者143例(GD組)，以及正常對照組85例。SAT組男性16例(14.5%)，女性94例(85.5%)，平均年齡(45±11)歲。GD組男性36例(25.2%)，女性107例(74.8%)，平均年齡(33±13)歲。正常對照組平均年齡(40±17)歲。SAT診斷標準：①甲狀腺腫大、疼痛、質硬，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征；②一過性甲亢的表現；③甲狀腺自身抗體TMAb、TGAb陰性；④甲狀腺穿刺活檢有多核巨細胞或肉芽腫改變；⑤24h吸131I率下降。其中④、⑤滿足一項即可。GD診斷標準：①高代謝癥狀和體征。②甲狀腺腫大呈彌漫型伴或不伴血管雜音。③血清T3(FT3)和(或)T4(FT4)升高、TSH<0.25μU/ml。④甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)陽性。具備前三點GD診斷即成立。促甲狀腺素受體抗體(TRAb)或甲狀腺刺激抗體(TSAb)陽性、甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb)陽性進一步支持診斷。甲功正常對照組篩選標準：無自身免疫性甲狀腺疾病家族史，無甲狀腺腫大，甲狀腺功能血清學檢查指標在正常范圍內，甲狀腺抗體陰性。三組間年齡性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 研究方法 三組人群于晨8時采集空腹靜脈血，應用放射免疫法(RIA)測定血清T3、T4、FT3、FT4、TGAb、TMAb。應用高靈敏度免疫放射分析法(IRMA)測定血清h-TSH值。T3、T4、FT3、FT4放免試劑盒購自北京原子高科技核技術應用股份有限公司，TSH、TGAb、TMAb放免試劑盒購自天津協和醫藥科技有限公司。

3 統計學方法 數據采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，行F檢驗、t檢驗；計數資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對不同組別的血清T3/T4、FT3/FT4進行兩兩比較，計算出該兩種比值在各組的95%可信區間，得出用以診斷GD和SAT的比值范圍。

結 果

1 SAT組、GD組和對照組甲功測定結果及比較 除血清h-TSH以外，其余各項血清甲功指標值在GD組和SAT組均顯著高于對照組(P<0.01)；血清h-TSH在GD組和SAT組顯著低于對照組(P<0.01)。除血清T4和h-TSH外，其余指標在GD組均顯著高于SAT組(P<0.01)。T4在GD組和SAT組比較無統計學差異(P>0.05)。h-TSH在GD組低于SAT組(P<0.05)。見表1。

表1 三組血清甲功各項指標比較

注：與對照組比較，*P<0.01；GD組和SAT兩組間比較，▲P<0.05，△P<0.01

2 血清T3/T4在不同組別間的比較 對T3/T4在不同組別間行t檢驗示：GD組明顯高于對照組，具有顯著統計學差異(t=5.52，P<0.01)；GD組明顯高于SAT組，具有顯著統計學差異(t’=8.42，P<0.01)；SAT組低于對照組，具有統計學差異(t=2.14，P<0.05)。見表2。

3 血清FT3/FT4在不同組別間的比較 對FT3/FT4在不同組別間行近似t檢驗示：GD組明顯高于對照組，具有顯著統計學差異(t’=4.65，P<0.01)；GD組明顯高于SAT組，具有顯著統計學差異(t=3.70，P<0.01)；SAT組與對照組之間FT3/FT4無統計學差異(t=0.24，P>0.05)。

表2 不同組別的血清T3/T4、FT3/FT4水平

注：與對照組比較，*P<0.01；GD組和SAT兩組間比較,△P<0.01

4 血清T3/T4和FT3/FT4在不同組別的95%可信區間 見表3。

表3 不同組別T3/T4、FT3/FT4 95%CI

由T3/T4和FT3/FT4在不同組別的95%可信區間可得：T3/T4<14.7提示SAT，T3/T4>18.4提示GD；FT3/FT4>0.48提示GD，FT3/FT4<0.38提示SAT或者甲功正常。

討 論

目前，亞急性甲狀腺炎與Graves’病的鑒別診斷主要依靠甲狀腺攝131I率。如前所述，目前臨床運用RAIU有一定局限和不足。亞急性甲狀腺炎與Graves’病的鑒別還可依賴甲狀腺細針抽吸活檢。病理學檢查準確率高，但是甲狀腺穿刺為有創檢查，費時費功，且需要具備一定技術水平[8]。

因為SAT與GD兩者甲狀腺毒癥的發生機理不同，所以簡單甲功指標可能對兩者的鑒別診斷提供幫助[9]。國外曾有研究評價過T3/T4，認為其可以對于診斷亞臨床甲亢、正常甲狀腺病態綜合征(Euthyroid sick syndrome，ESS)、人為甲狀腺毒癥(Thyrotoxicosis factitia)、甲狀腺自主高功能腺瘤具有一定意義[10]。血清T3/T4對于預見甲亢治療后復發，鑒別典型甲亢與破壞性甲狀腺炎(Destructive thyroiditis)亦具有重要的意義[11]。張進安等的研究表明血清T3/T4水平與GD藥物治療后的復發率有關，其可以作為判斷GD長期緩解率的有用指標[12]。對GD而言T3比T4升高幅度大，往往是甲功正常人群的4倍以上[13]，而T4僅為正常的2.5倍，因此GD患者T3/T4往往明顯升高[14]。本研究中GD組T3/T4水平為19.45±5.95，較甲功正常對照組明顯升高。Graves’病患者T3升高幅度較大的解釋是，TRAb對甲狀腺分泌T3有持續的刺激作用[15]。FT3診斷GD的應用價值更優，往往先于T3、T4而出現升高。與T3相似，FT3的升高也早于FT4，本研究中GD組FT3/FT4的水平為0.48±0.33，較正常對照組和SAT組明顯升高。但是血清中FT3、FT4含量甚微，因此血清T3/T4在GD和SAT的診斷和鑒別診斷方面更有價值。

SAT患者暫時性的甲狀腺毒癥并不是由于甲狀腺組織自身抗體導致的免疫反應所引起，而是因為甲狀腺破環后甲狀腺激素直接漏出至血液，且因為甲狀腺內主要合成T4而T3很少，故SAT患者血清T3/T4較低。本研究中SAT組血清T3/T4為14.24±3.88，較對照組和GD組明顯降低。血清T3/T4、FT3/FT4作為簡單易得的血清學檢測指標，對于診斷和鑒別診斷SAT和GD具有一定價值。