引導式訓練對腦卒中患者早期肢體運動功能恢復的影響*

劉 云，馮丙東 ，馬少玲 ，余永平△

1.陜西省榆林市第二醫院神經內科(榆林719000)；2. 陜西省榆林市第一醫院(榆林719000)；3.陜西省榆林市星元醫院神經內科(榆林719000)

有研究資料顯示，中國新發腦卒中患者每年以200萬速度增長，隨著醫學綜合搶救水平的不斷提高，患者致死率有所下降，致殘率有逐步上升的趨勢，約70%～80%的腦卒中致患者殘疾，從而喪失了獨立生活的能力[1]，因此康復訓練對于腦卒中所致肢體運動功能障礙的恢復是必不可少的[2-6]。尤其是早期積極有效的康復鍛煉可大大減低腦卒中患者肢體運動功能殘疾，改善患者患側肢體運動功能以及改善患者日常生活水平[7]。但目前康復現狀不容樂觀，因現有康復醫療資源有限，且一部分患者家屬及患者過度依賴藥物治療，缺乏自我康復訓練，造成患者肢體功能恢復時間延長、昂貴的醫療費用等；還有一些腦卒中患者因家境貧困且知識水平低下，對于患側肢體恢復技能，一無所知，因此出院后放棄繼續肢體恢復訓練，以致錯過最佳康復時間，導致日常生活能力下降。然而引導式康復訓練可克服上述缺點，讓患者本人自愿努力學習，再加他人引導式教育，從而主動學習掌握肢體功能恢復動作，即使回到家中，也能繼續康復鍛煉，不錯過最佳的康復時間，達到肢體運動功能恢復的目的。本項研究旨在探討引導式康復訓練對腦卒中患者偏癱肢體的運動功能恢復及日常生活能力的影響，現報告如下。

對象與方法

1 一般資料 本研究收集2015年12月至2017年12月陜西省榆林市第二醫院收治的104例腦卒中致肢體功能運動障礙患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組中,男性27例，女性25例，年齡40～85歲，平均年齡(61.06±13.70)歲；神經功能缺損評分4～19分，平均(10.63±3.46)分。對照組中,男性28例，女性24例，年齡41～83歲，平均年齡(62.35±12.93)歲；神經功能缺損評分4～19分，平均(11.13±3.58)分；兩組患者性別、年齡及神經功能缺損比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：①行頭顱MRI和(或) CT檢查，證實為腦卒中；②首次發病，發病1個月以內；③遺留偏側肢體功能障礙；④本項研究得到本院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。排除標準：①多次腦梗死發作；②意識障礙；③先天性殘疾患者；④合并腎衰竭或嚴重肝功能不全；⑤ 伴嚴重的心臟疾??；⑥嚴重的肺氣腫等肺部疾病；⑦精神疾病史；⑧認知障礙及失語者；⑨影響患側肢體運動功能恢復的其他神經肌肉骨骼疾病者。

2 研究方法

2.1 對照組：給予常規的腦卒中藥物治療加日常的康復訓練：①床上鍛煉：保持正常肢體位對抗攣縮；被動活動患側肢體關節、給予床上翻身活動；轉換體位；“Bobath”握手，抬舉過頭部；“橋式”活動。②坐位平衡鍛煉：坐位的前后及左右平衡鍛煉。③坐位至站位鍛煉：患側肢體負重,站立時患側膝關節伸展位。④站立平衡鍛煉;有起立床訓練、扶持下站立，重心轉移等。⑤步行鍛煉：有階梯步行及正確姿勢擺放。

2.2 觀察組：給予常規的腦卒中藥物治療，在日?？祻湾憻捇A上給予引導教育訓練，主要有以下幾個方面：①節律性意向性指導訓練：給予患者帶有節奏感的語言指令，該指令能夠簡單明了地表達出每一個動作內容，讓患者復述指令，并且按節律完成鍛煉動作。專業人員指導培訓引導員，讓其充分掌握康復治療的主要技能以及引導式教育的主要技能。引導員給出指令，參加的患者復述指令，并且按照指令完成動作。比如引導員發出“請抬高左腿”，口令“5、4、3、2、1”，數到“1”時停，觀察入組患者完成情況。在整個訓練過程中，建議患者家屬積極參與其中，并指導患者及患者家屬掌握相關要領。上面訓練 2～3 次/周，30 min/次。②將復雜的動作分解為簡單動作：一些動作一次性完成困難，分解為各個簡單動作，鼓勵患者完成。③營造康復訓練氣氛：組織偏癱患者集體觀察康復訓練視頻，集體做一些動作，相互交談康復過程中的問題，建議建立微信病友群，相互鼓勵及對比中康復訓練；發放康復訓練宣傳冊等。

3 評價指標

3.1 運動功能采用簡化Fugl-Meyer運動功能評估表(FMA)評估兩組患者干預前后的運動功能，評分越高患者運動功能越好。具體FMA判定標準：積分100分為正常，96～99分輕度運動障礙，85～95分中度運動障礙，50～84分明顯運動障礙，<50分嚴重運動障礙。

3.2 日常生活能力采用Barthal指數(BI)評估兩組干預前后的日?；钅芰?，評分越高患者日常生活能力越好。具體Barthal指數評估標準：積分100分為生活自理，61～99分輕度功能障礙，41～60分中度功能障礙，≤40重度功能障礙。

結 果

1 觀察組及對照組患者干預前后分別FMA運動功能評分比較 觀察組患者干預后FMA運動功能評分較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患者干預后FMA運動功能評分較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，說明康復訓練能夠改善患者肢體運動功能。見表1。

表1 兩組患者干預前后FMA運動功能評分比較分)

2 觀察組及對照組患者干預前后分別BI評分比較 觀察組患者干預后BI評分較干預前有所升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；對照組患者干預后BI評分較治療前升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明康復訓練能夠改善患者日常生活能力。見表2。

表2 兩組患者干預前后BI評分比較分)

3 兩組患者FMA運動功能評分及BI評分升高比較 兩組患者干預前FMA運動功能評分比較t=0.70，P=0.49；BI評分比較t=0.67，P=0.51，均無統計學差異(P>0.05)；兩組患者干預后FMA升高幅度比較(P=0.02<0.05)及BI評分升高幅度比較(P=0.01<0.05)，差異均有統計學意義。說明引導式康復訓練在肢體運動功能及日常生活能力方面優于傳統的康復訓練。見表3。

表3 兩組患者FMA運動功能評分及BI 評分升高比較分)

注：d=干預后-干預前

討 論

大量的研究結果顯示，中樞神經系統損害后，大腦能夠通過訓練以及學習，神經功能和結構上進行重組，恢復已經喪失的功能[8-10]。Rood、Bobath、Brunnstrom等諸多學者應用神經發育學和神經生理學原理創立了多項促進神經恢復技術，被認為神經功能康復領域的先行者。然而“引導式教育”是目前世界上公認治療小兒腦癱最有效的方法之一[11-13]。基于腦癱患兒應用引導式教育的有效性，越來越多的國內外研究者認為該方法應用于腦卒中肢體運動功能障礙患者是可行的，故有關此方面的研究相繼出現[14-16]。

在匈牙利，引導式教育應用在因神經受損致使運動功能障礙的患者中得到肯定的認可。引導式教育的特點是以患者為中心，給予引導式以及節律性指令制定一整套訓練流程，配合日常康復訓練和生活活動，同時借助一些相關的鍛煉輔助器材，幫助患者重新掌握各種技能。引導式康復訓練中，通過節律性語言把思維與運動結合，使思維向運動轉變，促使患者再學習運動。引導式教育作為一種輔助手段，近年來廣泛應用于臨床康復訓練中。此項鍛煉方式強調患者的主動參與，發揮患者的潛能，增加鍛煉的趣味性，減少鍛煉的枯燥乏味，能夠使患者堅持鍛煉，從而使患者盡快參加到社會中來，較傳統的康復訓練顯示了其獨特的優越性。楊雅琴[17]等學者對57例腦卒中患者進行研究，認為常規康復訓練是引導式教育的基礎，然而引導式教育可彌補常規康復訓練的不足，此二者相輔相成。通過有機地結合二者，讓肢體癱瘓患者在輕松愉快的氛圍下接受康復鍛煉，從而使患者肢體功能得到快速改善，其實驗結果提示引導式教育康復訓練對于改善患者肢體運動功能方面并沒有顯示其優于單純的康復鍛煉。張華[18]學者認為，引導式教育訓練能促進老年腦梗死患者患側肢體恢復，改善患側上肢關節功能以及手指精細活動功能。本研究通過對104例腦卒中偏癱患者臨床研究，發現引導式教育結合傳統式康復訓練和傳統康復訓練都能改善患者肢體運動功能及日常生活能力，但是引導式康復訓練較傳統康復訓練運動功能及日常生活能力改善更加明顯有效。

引導式教育從傳統意義角度考慮，其對于引導員要求是比較嚴格的。Cotton[19]認為，引導員必須掌握了解醫學知識，而且還應熟悉心理學、藝術、教育學等各個不同領域的相關知識。然而對于我們國家來說，這種高要求的引導人員，大大缺乏，卻要面對日益劇增的因腦卒中致肢體癱瘓的患者隊伍，怎樣減少患者的致殘率，是我們急需要解決的問題。本研究在康復人員或者引導人員缺少及患者經濟低下的情況下，利用現有的資源，培訓責任護士，讓其掌握引導式訓練的主要技能，充分利用其在護理過程中建立的護患信任關系以及其對患者身體及心理的充分了解，給予患者引導式教育康復訓練；同時鼓勵患者建立病友群，觀看視頻，患者及患者家屬主動積極參與到康復鍛煉中來，更加有利于患者運動功能及日常生活質量改善[20]。對于出院患者，通過電話或者微信給予患者遠程指導，摸索出一條新的康復訓練方法。本研究結果初步證實此方法的有效性，適合基層推廣。