垂直骨折線克氏針輔助復位PFNA治療老年股骨轉子間A1-A2型骨折臨床觀察

謝晨學

河北省滄州市人民醫院骨外科(滄州 061000)

骨質疏松的老年人越來越多，致使股骨轉子間骨折的發病率逐年上升。臥床、牽引固定等保守治療，費用低廉，看似安全。但老年患者由于高齡、免疫力低下、新陳代謝緩慢等原因，發生骨折后極易導致骨折不愈合或延遲愈合，故保守治療的并發癥如皮膚感染、血栓形成、墜積性肺炎、泌尿道感染等，都可能是患者致命的根本原因[1]。目前國內外學者一致認為，在符合手術指征的前提下，老年髖部骨折應優選手術治療，可有效改善術后生活質量[2-4]。本研究2017年7月至2017年11月對收治的60例A1-A2型股骨轉子間骨折老年患者應用垂直骨折線克氏針輔助復位股骨近端抗旋轉髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年7月至2017年11月收治的確診為閉合性單側的股骨轉子間A1-A2型骨折患者60例，診斷標準參照文獻[5]。按入院順序隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男性10例，女性20例，年齡69～86歲，平均(77.84±6.92)歲；致傷原因：跌倒傷25例，交通傷2例，墜落傷3例；按照AO分型[6]:A1型13例，A2型17例。對照組30例，男性9例，女性21例，年齡68～84歲，平均(76.35±6.39)歲；致傷原因：跌倒傷24例，交通傷2例，墜落傷4例；按照AO分型:A1型14例，A2型16例。均不合并其它部位骨折，并除外骨腫瘤導致的病理性骨折、不能耐受手術和存在手術、麻醉禁忌癥的患者。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究對象均不合并其它部位骨折，并除外骨腫瘤導致的病理性骨折、不能耐受手術和存在手術、麻醉禁忌癥的患者。患者或家屬均簽署病情診療知情同意書，診療方案經醫院倫理委員會批準實施。

2 手術方法 患者均平臥位于骨科牽引床上，連續硬膜外麻或全麻下，健側髖關節充分屈曲外展外旋，同時上身靠向健側，使患側髖關節牽引呈輕度內收內旋位，沿股骨外側做切口，C型臂透視引導下，整合復位骨折斷端。觀察組患者沿垂直骨折線打入1枚2.0 mm克氏針輔助復位固定。所有患者復位滿意后行PFNA術：取股骨大轉子上、髖關節外上與髂前上棘平行線間作縱形切口，大小4～6cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜，暴露臀中肌，予鈍性分離，并顯露大轉子頂點。取大轉子頂點做進釘點，透視下置入導引鋼針位于股骨髓腔中央，沿導針開孔擴髓腔，拔出導針，置入型號合適的PFNA主釘。調整主釘深度及前傾角，在C型臂透視下向股骨頸內打入股骨頸螺釘導針，根據導針的深度選擇合適長度的PFNA螺旋刀片，采用空心鉆頭在股骨外側皮質擴孔，沿導針捶擊置入PFNA螺旋刀片，并順時針方向旋轉鎖緊刀片。最后，根據同一瞄準器擰入遠端鎖定螺釘，再擰入主釘尾帽。在C型臂正側位透視下確定PFNA的位置及骨折端對位對線良好后縫合傷口。

3 術后處理 術后加強對基礎疾病的對癥治療和臥床并發癥的預防，術后3d常規予抗生素和低分子肝素。術后第3天開始髖部被動功能鍛煉。術后1周非負重下站立。2周后行髖、膝關節自主功能鍛煉。術后4周扶助步器行走。術后6周患肢輕度負重活動；12周后根據髖關節X線攝片決定是否進行完全負重活動。

4 觀察指標與療效評價 比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、放射線曝光時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率和術后6個月髖關節功能恢復情況。髖關節功能恢復情況評價根據 Harris髖關節功能評分[7]進行評定。 滿分為100分，優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。髖內翻[8]定義為頸干角小于110°的患者，頸干角即股骨干軸線與股骨頸軸線之間形成的內傾角。

結 果

1 兩組患者術后6個月髖關節功能恢復情況比較，見表1。

表1 兩組患者術后6個月髖關節功能恢復情況比較[例(%)]

注：與對照組比較, *P<0.05

2 兩組患者均未出現皮膚感染、血栓形成、墜積性肺炎和手術相關的螺釘內固定移位、股骨頭缺血性壞死等并發癥。但對照組出現6例復位不良，其中5例髖內翻，1例肢體短縮2cm。6例患者均能順利愈合，未予進一步處理。兩組患者治療后臨床指標比較，見表2。

表2 兩組患者治療后臨床指標比較

注：與對照組比較,*P<0.05

討 論

股骨轉子間骨折是臨床常見的骨折類型之一，其80%以上發生在65歲以上的老年及骨質疏松人群[9]。隨著我國人口老齡化問題的進一步加快，老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的發病率逐年上升[10],且不穩定型骨折的比例增高。而老年股骨轉子間骨折保守治療臥床時間長，容易引發褥瘡、肺部感染、尿路感染和深靜脈血栓等并發癥，如不能進行及時有效的處理，短時間內患者病情急劇惡化，顯著增加手術風險，故提倡早檢查，早治療[11-12]。PFNA是目前臨床上股骨粗隆間骨折推薦的主要治療方式,手術目的是盡快恢復日常活動，減少臥床并發癥和醫療費用，降低致殘率和病死率，提高患者生活質量[13]。PFNA的結構特點和優勢是將 PFN 的近端鎖釘改成螺旋刀片，其螺旋刀片具有加壓和抗旋轉作用[14]。PFNA螺旋刀片快速打入，對周圍的骨松質壓緊，并形成釘道，盡可能減少了骨量的丟失和術中出血，且螺旋刀片的打入隧道為四邊形骨質隧道，起到了很好的內固定穩定性[15]。但在應用PFNA治療A1-A2型骨折固定的同時，往往會出現骨折端的分離、移位，從而降低手術效果。因此，在應用PFNA固定的同時，采用克氏針臨時固定的手術方式治療老年髖部骨折可有效的解決手術中復位難的問題，減少手術時間，降低術后病死率和并發癥發生率，改善患者生存質量。

本研究中，27例A1型骨折患者均能成功復位，并預期骨折愈合良好。33例A2型患者系股骨轉子間粉碎性骨折，大轉子骨塊由于臀中肌牽拉，移位明顯，且由于受到的暴力較重，常并發冠狀面多塊骨折，復位固定常很難達到預期療效。垂直骨折線打入克氏針固定，輔助復位，避免了在應力的情況下骨折斷端產生旋轉，可徹底糾正股骨頸旋轉、前后移位及前傾角，使轉子間骨折恢復整體連接，并可在垂直方向上進行加壓，使復位對線良好的骨折更加緊密，促進骨折愈合，也為術后提早下床活動創造條件[15]。克氏針打入輔助復位是在C型臂透視引導下，操作簡單，且術后取出時亦較為方便。本研究顯示：觀察組術后髖關節功能恢復率明顯優于對照組；觀察組手術時間、骨折愈合時間、住院時間和術后并發癥發生率均明顯優于對照組。對照組發生術后并發癥6例，均為股骨轉子間A2型骨折，系術中未對患者股骨內側結構進行牢靠固定所致。

綜上，垂直骨折線克氏針輔助復位PFNA內固定治療老年股骨轉子間A1-A2型骨折穩定性高，臨床療效滿意，可減少術后并發癥的發生。