雙Y形肌內效貼聯合體外沖擊波治療運動員肱骨外上髁炎療效觀察*

肖少華,覃華生 ,李 然,武文平,朱曉田,李新通,曲 蕾,潘瑋敏

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科(武漢 430015); 2.西安體育學院(西安 710068);3.陜西學前師范學院(西安710061)

肱骨外上髁炎也稱網球肘，主要表現為肘關節的外側疼痛和局部的壓痛[1]。普通人群中發病率約為1%～3%[2]，但近年來隨著全民健身的展開其發病率呈現上升趨勢。研究顯示，僅網球運動中就至少有50%的人發生過肱骨外上髁炎[3]，而其他運動，如投擲類和球類運動其發病人群也不在少數。在運動員中發病率更高，其中羽毛球、網球、乒乓球等項目中，反復的伸腕發力導致腕伸肌腱止點在肱骨外上髁反復摩擦產生無菌性炎癥，嚴重影響著運動員的運動競技水平[4]。現階段臨床治療多以針灸、推拿、理療、體外沖擊波等保守治療為主，其中體外沖擊波技術在肌肉骨骼損傷中具有較好的效果，其主要通過反射鏡，將聲脈沖波轉換成聚焦聲壓力沖擊波產生一個最高壓力作用于目標病理組織，起到治療的作用[5]。因創傷小、陣痛快、安全性高而被廣泛應用，但臨床實踐中發現，體外沖擊波治療早期陣痛效果快，但復發率高。同時運動員由于競技訓練需求，無法保證在整個治療周期中不參與任何運動訓練，這導致患者忽視損傷存在而加重疼痛的風險。因此常規治療方法之外，有必要對運動員患者采用持續性的運動損傷防護或治療手段，提高療效的同時保證基本的運動訓練需求。

肌內效貼在促進運動表現與治療運動損傷方面具有較好的效果。將肌內效貼以一定張力無創的貼合于皮膚，具有改善筋膜組織的排列、促進體液循環、修復受傷組織、改善本體感覺和糾正關節位置等優點[6]。已有研究表明肌內效貼治療中老年非運動人群的肱骨外上髁炎具有較好的效果[7-8]，但其在運動人群的肱骨外上髁炎中尚未見相關報道。本研究基于運動員的競技訓練需求，彌補體外沖擊波治療的不足，將其與肌內效貼相結合，觀察其對運動員肱骨外上髁炎的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年9月至2018年3月在西安體育學院康復中心和華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科收治的肱骨外上髁炎運動員患者59例，男性36例，女性23例，年齡(21.72±2.76)歲，病程1個月至2年；部位在右側51例，左側8例。納入標準：所有患者均符合肱骨外上髁炎的診斷要求，且Mills征陽性。患者治療前未參加過其他治療；所有患者均為運動員，每周運動時間均大于6h，每周參加專項訓練時間大于90min；排除標準：局部組織感染、惡性疾病、心臟起搏器、癲癇病、類風濕性關節炎、糖尿病、神經系統異常、感染性疾病、心血管疾病、肺或內分泌疾病，皮膚潰瘍等。將59例按照不同治療方法隨機分為四組:空白組(Control group,CG,n=14)、體外沖擊波治療組(Extracorporeal shock wave group,ESG,n=15)、肌內效貼治療組(Kinesio taping group,TKG,n=15)和體外沖擊波聯合肌內效貼組(Extracorporeal shock wave and kinesio taping group,ES+KTG,n=15)

2 治療方法 CG組僅采用無張力的安慰貼布治療，貼布方法同TKG組，但采用顏色相似，無張力的白貼， 1次/周，共3周，每次貼布時間不少于24h；ESG組采用體外沖擊波治療，Gymna shock master 500型號沖擊波治療儀，設置治療的能量為2.0 bar， 次數2000～2500次，治療部位選取最痛點， 1次/周，共3周，沖擊波治療由兩位治療師完成；KTG組采用肌內效貼方法治療，將兩條Y形貼貼于前臂。肌內效貼每周貼1次，共3周，每次時間不小于24h。具體貼法如下：第1條Y形貼沿著伸腕肌群貼扎，第2條Y型貼位于前臂近端并垂直于第1條。第1條Y形貼抑制伸腕肌的疼痛，第2條用于矯正前臂的筋膜。貼第1條貼布時，患者肘關節伸直，腕關節尺側偏10～20°，將貼布剪成Y形，錨點置于腕關節偏橈側處，兩片尾端以30%的張力拉長，分別沿著伸腕肌群的兩側，跨過肘關節，在末端無張力放下。第2條貼布，錨點位于前臂后側中上1/3處，兩條尾端垂直于伸腕肌，以30%的張力將尾端止于尺骨邊緣，尾端無張力。以貼布長度的變化表示張力變化；ES+KTG組采用體外沖擊波聯合肌內效貼治療，每次沖擊波治療結束后，休息5～10min后，進行肌內效貼治療。體外沖擊波方案和肌內效貼方案同ESG組和KTG組[9]。

3 療效評定 所有患者在開始治療前、每次治療結束后(其中ESG組是治療完即刻評估，CG組、KTG組、ES+KTG組是貼布24h候評估)和治療結束1周后對患者進行如下評估。

3.1 抗2kg阻：力現實疼痛強度評定(PPI)：0表示“無痛”，1為“輕痛”，2為“不適”，3為“痛”，4為“可怕”，5為“極度痛苦”。開始治療之前、每次治療之后即治療結束1周之后對患者進行評估。

3.2 視覺模擬量表評定(VAS)：應用標有刻度的10cm長的評分尺，評分尺的左端為無痛，右端即為極痛。患者依據自己的疼痛感覺來調整評分尺上的游標所得。開始治療之前、每次治療之后即治療結束1周之后對患者進行評估。

3.3 Mills征：肘關節伸直且前臂位于旋前位，同時治療師對患者前臂施加適當的阻力讓患者作前臂旋后的動作，肘外側疼痛即為陽性。開始治療之前、每次治療之后即治療結束1周之后對患者進行評估[9]。

結 果

四組受試者中，CG組14例中有1例患者出現貼布過敏，排除統計。KTG組中有1例肌內效貼短暫性過敏，之后好轉不影響實驗，未排除。

1 VAS比較 四組干預前VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。與干預前相比，CG組3次治療后疼痛沒有明顯改善(P>0.05)。ESG組中，第1次治療后疼痛即有明顯降低(P<0.05)，但后期疼痛沒有進一步改善(P>0.05)。TKG組中，第1次治療后疼痛改善不明顯(P>0.05)，但后期治療中疼痛有了明顯改善(P<0.05)；ES+TKG組中，每次治療后疼痛均顯著下降(P<0.05)，且治療結束后1周療效能維持；在前兩次治療后，干預組的三種治療方案之間VAS改善比較沒有統計學差異(P>0.05),但第3次治療后ES+KTG組的療效明顯好于ESG組和KTG組。見表1。

表1 各組治療前后VAS變化(分)

注：與 CG 組相比,*P<0.05;與 ESG 組相比,#P<0.05；與 KTG 組相比,●P<0.05;與干預前相比,?P<0.05;與第1次治療后相比,▲P<0.05；與第2次治療后相比,□P<0.05

2 負重PPI比較 四組干預前，2kg負重伸腕PPI評分比較無統計學差異(P>0.05)。與干預前相比，CG組三次安慰貼治療后對PPI沒有明顯改善(P>0.05)。ESG組中，其第3次治療后PPI才顯著降低(P<0.05)，且治療結束1周后療效能維持。KTG組中，第1次治療后PPI值便降低(P<0.05)，后期隨著治療的繼續療效持續存在，但沒有進一步改善(P>0.05)；ES+KTG組中，第2次治療后PPI值才統計學降低(P<0.05)，且治療效果持續改善(P<0.05)；在前兩次治療之后，三個干預組只有部分PPI值顯著降低，第3次治療后三個干預組的PPI值均顯著下降(P<0.05)，但三組之間相比效果無統計學差異(P>0.05)。而治療結束1周后ES+KTG組的效果顯著好于ESG(P<0.05)。見表2。

表2 各組治療前后負重2kg伸腕時PPI變化表 (分)

注：與 CG 組相比,*P<0.05;與 ESG 組相比,#P<0.05;與 KTG 組相比, ●P<0.05;與干預前相比,?P<0.05;與第1次治療后相比, ▲P<0.05;與第2次治療后相比,□P<0.05

3 mills征比較 每次治療后四組患者mills征陽性率之間差異存在統計學意義(P<0.05)，其中ES+KTG組的mills征陽性率最低，見表3。

表3 四組MILLS實驗陽性率 (%)

討 論

運動員肱骨外上髁炎的發病原因主要是，在運動過程中維持腕關節動態穩定的伸腕肌肌腱反復摩擦導致的，同時伸腕動作時本身會加重伸腕肌對肱骨外上髁止點的壓力[10]。有學者認為，每日大于2h的伸腕運動即可導致肱骨外上髁炎的發生,因此在體育運動中凡是涉及長期腕關節伸展的技術動作均可能引起肱骨外上髁炎的發生[1]。目前針對肱骨外上髁炎的常規治療方法主要包括理療、按摩等[11-12]。但由于其發病機制等原因，容易反復發病，療效欠佳。體外沖擊波由于其機械效應、壓電效應以及空化效應，已被證實治療普通人群中肱骨外上髁炎具有較好的療效。但對于運動員，由于腕伸肌群刺激強度大，疼痛耐受閾值高，導致此類人群損傷率及損傷嚴重程度更高[13]。臨床實踐表明，治療過程中很難避免患者早期疼痛緩解后再次返回運動，而進一步加重損傷。本研究結果也證明體外沖擊波早期陣痛效果較好，但后期恢復較慢。因此對于運動人群，急需探索出一種能在運動過程中防護損傷甚至促進恢復的方法。

肌內效貼于上個世紀70年代起源于日本，能有效改善患者的疼痛、腫脹、水腫、瘢痕和本體感覺[14]。近年來在我國的運動防護領域逐漸興起，已被證實在慢性踝關節不穩、膝關節損傷等疾病中有較好的作用[15]。目前肌內效貼的機制并不明確，有研究提示肌內效貼能降低疼痛程度的原因可能與神經反饋有關，神經反饋能使肘關節、腕關節在運動時肱骨外上髁處組織機械的刺激減少。另外也有學者認為，當伸腕肌肌腱損傷時，會使得伸腕肌群的張力增加，刺激肌組織中的高爾基體向神經中樞進行神經傳遞，如果此時繼續增加高爾基體的刺激，中樞系統會反過來抑制運動神經元的激活，因此通過肌內效貼改變筋膜的位置可以刺激到高爾基體，導致此過程被激活，抑制疼痛的發生[16]。此外，Lumpkin等認為皮膚表面的角質細胞可能是機械刺激初級感受器，肌內效貼對皮膚進行牽拉刺激，干擾了機械刺激和疼痛刺激的傳導，可能導致疼痛抑制機制發生從而減輕疼痛[17]。按照貼布在皮膚的位置，將一條貼布分為起始段的樁，尾部的結和中間的弦。根據貼法 不同也分為 I 形、X 形、Y 形、爪形、燈籠形等。貼法不同其作用也不同。采用 I 形和爪形貼等貼法，以10%～15%的拉力拉長弦，樁在中心點、結在四周以自然拉力具有淋巴引流消除水腫的作用。采用 Y 形等放松貼法具有功能矯正的作用，順著肌纖維走向由遠端向近端，弦部15%～25%的拉力，樁和結自然拉力，再回彈力的幫助下具有放松的作用。另外還有筋膜矯正的貼法，弦部采用50%～75%的拉力，樁和結自然拉力可以進行筋膜矯正的作用。

本研究中，分別采用了體外沖擊波、肌內效貼和沖擊波聯合肌內效貼的治療方案，結果顯示體外沖擊治療后，早期鎮痛效果明顯，但是后期隨著治療的繼續療效僅能維持，無法持續減輕疼痛，這和先前在普通人群中的研究結果相同。肌內效貼治療后，早期雖然不能即刻緩解疼痛，但后期疼痛值降低更明顯。這是因為肱骨外上髁炎為肌腱病，部位較為深，早期的肌內效貼無法對組織起到消炎陣痛的作用。另外也有可能與本研究所采用的雙Y形貼，而沒有采用常用于止痛的X形貼有關系。后期疼痛的緩解有賴于Y形貼的筋膜矯正作用。通過改善筋膜組織的位置，減小了伸腕時肱骨外側髁的壓力，從而達到降低疼痛的目的[18]。也有學者認為，肌內效貼長時間的作用于皮膚表面改變了深淺筋膜的移動位置，繼而緩解緊張肌纖維中張力感受器和疼痛感受器，這能顯著的降低疼痛和減少肌肉張力[16]。對于聯合治療方案，疼痛的改善持續存在，到后期疼痛幾乎可以忽視，先沖擊波治療后，病變的肌腱厚度減少，局部發生為損傷導致周圍組織水腫，此時肌內效貼起到了較好的消腫的作用，同時在日常運動中對筋膜組織具有一定的矯正，因此其療效維持時間及疼痛降低程度更佳。此外從治療階段而言，三種治療方案前期的療效基本相同，但趨勢上聯合治療方案的疼痛值更低一些，而且治療結束后聯合組的療效能持續改善至少1周，這一點明顯優于單純的沖擊波治療。

在負重2kg的抗阻測試現實疼痛中，安慰貼幾乎沒有任何改善。而體外沖擊波治療后，早期雖然無負重時疼痛緩解，但運動過程中的疼痛依然較為突出，直到后期治療結束后運動時疼痛值才明顯降低。這是因為沖擊波治療后局部產生微損傷，局部的致痛物質依然存在。而后期經過多次治療后，增厚的肌腱可能已經變薄，機械系的摩擦減少，負重抗阻疼痛降低。肌內效貼治療后，早期疼痛情況雖然沒有較好的緩解，但是患者運動時疼痛程度能顯著降低，且后期治療時是持續改善的。主要是矯正作用起到了效果，并且有彈性的貼布對肘關節起到輔助和穩定作用。在聯合治療方案中，運動時疼痛值也是持續緩解的。另外從治療時間階段看，除了肌內效貼早期就能明顯緩解運動時疼痛外，其他兩種治療方案均在在后期才起作用。然而聯合治療方案的改善程度仍然是最好的。在治愈率方面，治療后體外沖擊波和肌內效貼療效相當，但聯合治療方案有效率更高。

本研究的主要局限在于納入條件苛刻，受試對象數量相對有限，此外受客觀條件限制后期的隨訪只進行了1周，如果能進行長期隨訪便能發現治療效果的持續性。此外肌內效貼和沖擊波的治療分別由兩位治療師完成，可能造成實驗的誤差。另外受限于評價指標有限，建議今后可增加肱骨外上髁炎的相關量表，進行更加全面的評估。

綜上所述，本研究認為早期的沖擊波治療能有效鎮痛。而肌內效貼早期陣痛效果雖然欠佳，但是有利于后期運動表現，能有效改善運動中疼痛。體外沖擊波聯合肌內效貼的效果最好，其治愈率最高。