新醫(yī)改下再議醫(yī)院全面預(yù)算管理成效與問題

成晶

摘要：“新醫(yī)改”以來，國家在強(qiáng)化公益性的前提下，進(jìn)一步加快了對(duì)公立醫(yī)院管理改革的步伐。預(yù)算管理、成本管理、績效管理成為公立醫(yī)院在新形勢(shì)下運(yùn)營管理的“三架馬車”。全面預(yù)算管理在2012年被寫入醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，2015年新預(yù)算法的頒布又對(duì)其提出了更高的要求。近年來公立醫(yī)院預(yù)算管理取得了一定的成效，但仍存在很多管理盲點(diǎn)與問題，本文對(duì)其成效、問題進(jìn)行總結(jié)和分析，并提出改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院全面預(yù)算 ?成效 ?問題 ?改進(jìn)建議

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施背景與意義

隨著我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，2012年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確指出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立建全預(yù)算管理制度”，全國各級(jí)公立醫(yī)院開始逐步推行和實(shí)施全面預(yù)算管理工作。2015年1月1日，新版《預(yù)算法》頒布以來，各級(jí)財(cái)政部門進(jìn)一步加大對(duì)公立醫(yī)院在內(nèi)的各級(jí)行政事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)的預(yù)決算監(jiān)管，特別是對(duì)于財(cái)政資金的申報(bào)、審核、下?lián)堋?zhí)行、跟蹤、反饋、評(píng)價(jià)等一系列預(yù)算環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)時(shí)監(jiān)控。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是集計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體、綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營管理機(jī)制，同時(shí)也是現(xiàn)代醫(yī)院實(shí)現(xiàn)運(yùn)營效益最大化和運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)最小化目標(biāo)的內(nèi)控管理手段。醫(yī)院全面預(yù)算管理具有全面性、全員性、全過程管理三方面特點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)院提升運(yùn)營管理水平和綜合能力具有積極意義。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理成效與問題

（一）管理成效

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理模式已逐步建立起來，取得的成效主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：

1、實(shí)現(xiàn)了全口徑預(yù)算編報(bào)

醫(yī)院向上級(jí)主管部門和財(cái)政編報(bào)預(yù)算的范圍已覆蓋醫(yī)院的全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。主要的改進(jìn)是將原來以醫(yī)療收支余、財(cái)政收支余為主的預(yù)算口徑擴(kuò)展為包含上年結(jié)轉(zhuǎn)（余）、科教項(xiàng)目收支余和其他項(xiàng)目收支余在內(nèi)的全口徑核算和管理;將原發(fā)改委統(tǒng)一審批的基建項(xiàng)目和信息化項(xiàng)目的編報(bào)納入財(cái)政的部門預(yù)算編報(bào)系統(tǒng)。

2、加強(qiáng)了非同級(jí)財(cái)政專項(xiàng)資金的核算和監(jiān)督

醫(yī)院全面預(yù)算管理中財(cái)政專項(xiàng)的申報(bào)、審核和撥付都更加全面和規(guī)范，除本級(jí)財(cái)政管理和撥付的財(cái)政資金外，還將非同級(jí)財(cái)政撥付資金也全部納入本級(jí)部門財(cái)政預(yù)算系統(tǒng)中管理。首先，將以前由上級(jí)財(cái)政部門或同級(jí)行政部門直接撥付醫(yī)院基本戶的專項(xiàng)資金全部歸口于本級(jí)財(cái)政零余額專戶管理。其次，將中央轉(zhuǎn)移支付資金的申報(bào)、審批和執(zhí)行也都納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)施全程監(jiān)督管理。

3、強(qiáng)化了對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金的專項(xiàng)督導(dǎo)和檢查

醫(yī)院對(duì)于所有財(cái)政專項(xiàng)資金的預(yù)算執(zhí)行情況建立了定期檢查和督導(dǎo)制度，按月按項(xiàng)目編報(bào)預(yù)算完成情況，對(duì)于未達(dá)序時(shí)進(jìn)度的項(xiàng)目進(jìn)行原因分析，并擬定下一步預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，督促相關(guān)負(fù)責(zé)部門或責(zé)任人加快該項(xiàng)目預(yù)算的完成進(jìn)度。特別對(duì)于大額財(cái)政資金，從申報(bào)、審批開始應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行可行性研究和專家集體論證程序，在預(yù)算執(zhí)行過程中實(shí)行專人負(fù)責(zé)、全程跟進(jìn)、及時(shí)督導(dǎo)的方式，保證其預(yù)算完成達(dá)到預(yù)期。

4、有效控制三公經(jīng)費(fèi)和會(huì)議費(fèi)

隨著醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施，加大了對(duì)于公費(fèi)出國、公務(wù)接待、公務(wù)用車費(fèi)用以及會(huì)議的管理，嚴(yán)格杜絕不必要的出國考察或參觀活動(dòng);堅(jiān)持勤儉節(jié)約，反對(duì)鋪張浪費(fèi)，嚴(yán)控公務(wù)接待費(fèi)用;公務(wù)用車實(shí)行登記管理制度，出行申請(qǐng)制度，禁止公車私用。對(duì)于醫(yī)療學(xué)術(shù)會(huì)議的舉辦嚴(yán)格按照相關(guān)文件進(jìn)行費(fèi)用控制和管理。通過一系列管理手段，有效控制和降低了三公經(jīng)費(fèi)及會(huì)議費(fèi)的預(yù)算，改善了醫(yī)院的工作作風(fēng)。

（二）存在問題

由于管理意識(shí)與水平的局限，各級(jí)醫(yī)院在全面預(yù)算實(shí)施過程中存在許多問題：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全面預(yù)算管理重視不夠、主動(dòng)性差

由于“新醫(yī)改”進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)，加上醫(yī)院自身強(qiáng)烈的專業(yè)技術(shù)特色，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和中層干部大多為醫(yī)藥專業(yè)背景，往往重醫(yī)療輕管理，認(rèn)識(shí)不到全面預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要意義，主觀上也不愿意接受預(yù)算束縛。因而，醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)性不強(qiáng)，管理意識(shí)比較薄弱，預(yù)算往往只被作為對(duì)上級(jí)部門報(bào)數(shù)的一項(xiàng)工作任務(wù)由財(cái)務(wù)部來組織完成，其他部門參與度低，主動(dòng)性差，并未形成真正意義上的全面預(yù)算管理模式。

2、預(yù)算編制方法簡(jiǎn)單，資金管理重財(cái)政而輕自有，日常預(yù)算管理難以落實(shí)

雖然醫(yī)院從預(yù)算編制和上報(bào)程序上遵循 “兩上兩下”的編報(bào)和審批流程，但實(shí)際上，由于該項(xiàng)工作僅僅是按照上級(jí)財(cái)政和主管部門要求而被動(dòng)執(zhí)行的管理行為，大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算編制、審核、監(jiān)控的重點(diǎn)僅放在財(cái)政撥付的專項(xiàng)資金上，而對(duì)于和醫(yī)院日常運(yùn)營息息相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算并不重視，只是根據(jù)以收定支的原則，采取在歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單調(diào)增或調(diào)減的方式來編報(bào)，而且編制內(nèi)容往往停留在院級(jí)層面或院、科兩級(jí)預(yù)算相脫節(jié)，故難以形成以預(yù)算目標(biāo)為指導(dǎo)和約束的管理機(jī)制，預(yù)算難以落實(shí)和執(zhí)行。

3、預(yù)算執(zhí)行缺乏統(tǒng)籌監(jiān)管，導(dǎo)致執(zhí)行效果差甚至資源浪費(fèi)

由于預(yù)算執(zhí)行缺乏前期規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，各部門在預(yù)算執(zhí)行時(shí)缺乏事前、事中的信息溝通，內(nèi)部業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、不順暢，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)備不足、突發(fā)狀況頻繁，影響預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。這樣的現(xiàn)象大多出現(xiàn)在公立醫(yī)院的大型基建或設(shè)備采購項(xiàng)目中。比如醫(yī)院的改擴(kuò)建項(xiàng)目中出現(xiàn)各項(xiàng)主體工程完工后，由于水電線路改造未到位，消防驗(yàn)收不過關(guān)或設(shè)備安裝條件不具備而造成的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備無法按計(jì)劃進(jìn)場(chǎng)，擬開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算難以按計(jì)劃完成，造成預(yù)算執(zhí)行效果不佳，資源閑置或浪費(fèi)。

4、預(yù)算分析報(bào)告流于形式

醫(yī)院的預(yù)算分析工作大多是由財(cái)務(wù)部獨(dú)立完成，由于對(duì)預(yù)算工作的不重視和專業(yè)素質(zhì)的不足，在預(yù)算分析時(shí)往往只從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)層面將執(zhí)行數(shù)與預(yù)算數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比分析，所涉及的分析指標(biāo)也僅僅是各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)的完成比率、執(zhí)行進(jìn)度等，而較少進(jìn)行醫(yī)院經(jīng)營管理狀況相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的分析。同時(shí)，財(cái)務(wù)人員囿于自身醫(yī)療、藥品、設(shè)備、基建等方面知識(shí)的欠缺，在進(jìn)行預(yù)算分析時(shí)也無法結(jié)合業(yè)務(wù)科室的特點(diǎn)對(duì)預(yù)算執(zhí)行中的問題進(jìn)行深入的剖析，發(fā)掘問題的本質(zhì)與根源，加上信息化系統(tǒng)的支持不足，手工分析計(jì)算量較大，財(cái)務(wù)人員往往難以向院領(lǐng)導(dǎo)提供對(duì)醫(yī)院管理改進(jìn)更有價(jià)值的分析報(bào)告。

5、缺乏預(yù)算考評(píng)與獎(jiǎng)懲機(jī)制

全面預(yù)算管理的有效運(yùn)行最終可以改善醫(yī)院整體運(yùn)營狀況和員工的工作效率，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力地提升。然而，大多數(shù)公立院預(yù)算編報(bào)完成后將其束之高閣或關(guān)注很少，并未建立有效的全面預(yù)算考評(píng)與獎(jiǎng)懲機(jī)制，未將預(yù)算執(zhí)行和考評(píng)與醫(yī)院的績效考核相結(jié)合，造成預(yù)算管理重編制、輕結(jié)果的慣性模式。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理改進(jìn)建議

從以上分析可以看出，目前醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題和根源主要是主觀管理意識(shí)不強(qiáng)、管理體系不健全、全員參與程度不夠、預(yù)算編制不科學(xué)、監(jiān)督考核不到位等，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：

（一）強(qiáng)化管理意識(shí)，建立完善管理架構(gòu)

要想保障醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)效，首先要提高醫(yī)院中、高管理層的對(duì)該項(xiàng)工作的理解和重視，增強(qiáng)全體員工的全員參與意識(shí)和管理認(rèn)同感。一方面，在上級(jí)主管部門層面，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的監(jiān)督與考核，將預(yù)算績效考核與院領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)相掛鉤，提高其重視程度和管理意識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部，通過積極組織全員培訓(xùn)、研討、測(cè)評(píng)等多種形式對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)行宣導(dǎo)，增強(qiáng)各級(jí)管理層和全體員工對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)同感，強(qiáng)化管理意識(shí)，提升組織凝聚力，促使其自覺地融入預(yù)算管理過程中去。

另一方面，要形成全面預(yù)算管理的體系保障，由主管院長負(fù)責(zé)、辦公室和財(cái)務(wù)部門牽頭，建立起完整的全面預(yù)算組織體系及三級(jí)預(yù)算管理層級(jí)。如下表所示，決策層主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的年度預(yù)算總目標(biāo)和計(jì)劃的擬定，年度預(yù)算草案的審批、預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)的審批、例外事項(xiàng)的管理等方面;管理層包括四個(gè)部門，分別負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理編制、分解下達(dá)、監(jiān)督執(zhí)行、分析考評(píng)等一系列日常工作。其中預(yù)算歸口管理部門對(duì)其各自負(fù)責(zé)的成本費(fèi)用項(xiàng)目負(fù)有預(yù)算編制、日常管控的責(zé)任，并對(duì)所負(fù)責(zé)的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任科室進(jìn)行任務(wù)分配和監(jiān)督考核。執(zhí)行層則是包括院、科、組（個(gè)人）三級(jí)預(yù)算執(zhí)行責(zé)任單元，負(fù)責(zé)預(yù)算的執(zhí)行和基礎(chǔ)信息反饋。

（二）梳理流程，建全制度

清晰的流程和健全的制度是醫(yī)院全面預(yù)算管理順利開展的基石和指引。醫(yī)院應(yīng)組織財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門及相關(guān)科室，對(duì)醫(yī)院目前的預(yù)算管理制度和流程進(jìn)行逐項(xiàng)梳理和規(guī)范，建立起包括預(yù)算管理基本工作制度、預(yù)管管理流程管理制度、預(yù)算管理責(zé)任制度等在內(nèi)的較為完整的管理制度，并在全面預(yù)算管理中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。在制度的編撰過程中，不能照搬照抄，而要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際業(yè)務(wù)流程和工作規(guī)范，既要符合內(nèi)控管理的要求，也要符合醫(yī)院發(fā)展與管理的現(xiàn)狀和需求，做到切實(shí)可行、行之有效。

（三）以平衡計(jì)分卡思維完善醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)體系

醫(yī)院目前的預(yù)算管理大都停留在財(cái)務(wù)指標(biāo)的編制、執(zhí)行和考核上，財(cái)務(wù)指標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營管理的結(jié)果性指標(biāo)，具有客觀性、權(quán)威性的特點(diǎn)，但也存在滯后性、與醫(yī)療業(yè)務(wù)的直接關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的缺點(diǎn)，也容易造成財(cái)務(wù)預(yù)算不達(dá)標(biāo)時(shí)醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療等主觀短視行為。這也是有些醫(yī)院無法對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核的原因之一。因而，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身戰(zhàn)略發(fā)展方向，從業(yè)績驅(qū)動(dòng)和綜合平衡管理的視角，將平衡計(jì)分卡理念引入醫(yī)院全面預(yù)算管理之中，以財(cái)務(wù)、顧客（患者）、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長多個(gè)維度擬定和完善醫(yī)院的預(yù)算管理和考核指標(biāo)（比如增加醫(yī)療投訴發(fā)生率、診斷符合率、病床周轉(zhuǎn)率、手術(shù)開臺(tái)準(zhǔn)時(shí)率、員工參培時(shí)間、醫(yī)療新技術(shù)開展數(shù)量、患者回訪率等），在保持醫(yī)院公益性的前提下，積極改善醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量，改進(jìn)內(nèi)部管理流程，保持員工的成長性與穩(wěn)定性，提高患者滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展。

（四）提升財(cái)務(wù)專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合與預(yù)算監(jiān)管

由于財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療等非財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的知識(shí)欠缺以及對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的了解不足和專業(yè)素質(zhì)不夠，采用簡(jiǎn)單加減的方式編制預(yù)算，使預(yù)算編制結(jié)果往往與業(yè)務(wù)實(shí)際相脫離，預(yù)算分析也無法深入業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)，削弱了全面預(yù)算的權(quán)威性和可行性。因而，財(cái)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，深入了解各項(xiàng)業(yè)務(wù)，在預(yù)算編制方法上，遵循固定預(yù)算與彈性預(yù)算相結(jié)合、零基預(yù)算與增量預(yù)算相結(jié)合、定期預(yù)算與滾動(dòng)預(yù)算相結(jié)合的思路，針對(duì)不同層級(jí)、不同對(duì)象和內(nèi)容選取不同的預(yù)算編制和管控方法。在預(yù)算分析時(shí)，靈活運(yùn)用定期分析、差異分析、對(duì)比分析、標(biāo)桿分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析等方法，結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際探尋數(shù)字背后的原因，增加預(yù)算編制的精準(zhǔn)度，提高預(yù)算分析和考核指標(biāo)的科學(xué)性和指導(dǎo)性。

同時(shí)，在確定醫(yī)院年度預(yù)算及草案后，財(cái)務(wù)部門要組織相關(guān)預(yù)算歸口管理部門，與業(yè)務(wù)執(zhí)行部門充分溝通，將各項(xiàng)院級(jí)預(yù)算指標(biāo)分解到預(yù)算執(zhí)行單元。為了解決預(yù)算執(zhí)行中的統(tǒng)籌不足和資源浪費(fèi)問題，各預(yù)算歸口管理部門應(yīng)切實(shí)負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的事前規(guī)劃和過程監(jiān)督與事后考評(píng)，對(duì)于重大項(xiàng)目，可以成立專項(xiàng)工作小組進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，并進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)監(jiān)督和檢查。

（五）實(shí)行形成多維度預(yù)算考核獎(jiǎng)懲機(jī)制

醫(yī)院全面預(yù)算應(yīng)與院、科兩級(jí)績效考核相配合，以預(yù)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、客觀公正的原則，采用社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)相結(jié)合、財(cái)務(wù)指標(biāo)與服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、人才發(fā)展指標(biāo)、病人滿意度指標(biāo)相結(jié)合的方式，對(duì)預(yù)算管理目標(biāo)達(dá)成情況、資金控制及使用效率、成本費(fèi)用目標(biāo)的控制情況、工作業(yè)績及工作效率、滿意度等各個(gè)方面進(jìn)行分析、評(píng)估與考核，將考核結(jié)果與預(yù)算科室或預(yù)算執(zhí)行單元的獎(jiǎng)金掛鉤，有利于調(diào)動(dòng)各級(jí)管理人員和全體職工的積極性，共同促進(jìn)全面預(yù)算管理目標(biāo)的達(dá)成。

四、結(jié)束語

醫(yī)院全面預(yù)算管理有利于優(yōu)化資源配置各項(xiàng)資源，強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高醫(yī)院的總體運(yùn)營效率和管理水平。本文對(duì)于當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算管理的成效與問題進(jìn)行歸納和分析，提出改進(jìn)建議，希望對(duì)于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的完善與提高有一定的借鑒意義。

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