應用微創手術治療先天性心臟病的早期價值分析

陳文烽

（廈門市第三醫院，福建廈門361000）

傳統正中開胸手術實為一種用于治療先天性心臟病的成熟且安全的心臟外科術式，但存在較大的手術切口，術后會對患者美觀造成較大影響。近年，伴隨手術技術的不斷發展與更新，實施微創心臟手術治療，能較好的對手術傷口加以隱藏，并得到較好的安全性與美觀度[1]。現階段，微創心臟手術已經成為成人或兒童先天性心臟病治療的首選術式。本次研究針對本院于2014年11月-2017年12月收治的224例先天性心臟病患者，以分組對照組方式，探討開展微創手術的早期應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床對象

于2014年11月-2017年12月期間，選取本院收治的224例先天性心臟病患者，按數字表隨機分為兩組，每組112例，觀察組中，男性36例，女78例，平均年齡（30.6±11.9）歲；68例房間隔缺損，40例室間隔缺損，3例部分心內膜墊缺損，3例Ebstein畸形；對照組中，男性35例，女79例，平均年齡（30.4±11.7）歲；67例房間隔缺損，39例室間隔缺損，4例部分心內膜墊缺損，4例Ebstein畸形。兩組年齡、性別、病癥類型等資料對比，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組行傳統正中開胸手術治療。觀察組行微創手術治療，針對Ebstein畸形、肺靜脈異位引流、膜周部室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈竇瘤破裂者，麻醉后，取仰臥位，抬高右側胸壁（30°），下垂右臂，平行于腋中線，且外展，將右胸側壁充分暴露。雙腔氣管插管，置體外除顫電極。實施肝素化之后，麻醉醫師把16F或14F插管，從右靜脈插入至上腔靜脈，于食管超聲作用與引導下，置上腔靜脈右心房交界位置，不進右心房。對腹股溝作一縱向切口，分別對靜脈、股東實施游離，將6F動脈管插入股動脈，而將21F靜脈管插入股靜脈，構建優質的體外循環。于食管超聲引導下，把下腔靜脈管留置在下腔靜脈右心房的交合處，不進右心房。而在右側第4肋間，作一橫切口，長度為2.5～7.0cm，若為年輕女性，需規避乳腺組織，避免造成損傷。將要打開胸腔時，萎陷右肺，左側單肺通氣，將特殊胸壁牽開器、軟組織牽開器置入，撐開且避免對肋骨造成損傷。于右側膈神經上方約2cm位置處，將心包切開，將主動脈根部、右上肺靜脈及右心房暴露；于腋中線第5肋間，作一切口，長度為1cm，將心包牽引線與左心引流管置入；于腋中線第3肋間，作一切口（1.5cm），將胸主動脈阻斷鉗置入，置管用作右心房切開后CO2的注入。主動脈前壁縫荷包線，并將心臟停搏液灌注針管插入，而對于上下腔靜脈，則實施套帶。并行循環，對上、下腔靜脈予以阻斷，將右心房切開，于心臟跳動狀態下，實施房間隔缺損修補術；或將升主動脈阻斷，經主動脈根部，對心臟停搏液進行灌注，當心臟停搏之后，實施房間隔缺損修補術、部分心內膜墊缺損修補術、膜周部室間隔缺損修補術、Ebstein畸形矯治等。

針對干下型室間隔缺損者，抬高左側胸壁（30°），于左側第3勒間，作一橫切口，而對于右側，則行單肺通氣，阻斷主動脈，而對其根部采用心臟停搏液灌注。心臟停搏，經過肺動脈橫切口，修補缺損，且對肺動脈切口進行縫閉。全部操作均于直視下進行，當左心及主動脈根部排氣后，復跳心臟。將體外循環撤除，留置胸腔引流管與心包引流，逐層將胸關閉。

1.3 觀察指標

觀察與比較兩組重癥監護病房時間、術后機械通氣時間、胸部切口長度及住院時間等指標，來判斷兩組手術效果。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組手術輸血率、住重癥監護病房時間、術后機械通氣時間、住院時間、術后美觀滿意度及胸部切口長度等較對照組，均優于后者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術治療效果對比（±s）

表1 兩組手術治療效果對比（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數（n）112 112住重癥監護時間（h）27.2±8.7 16.4±8.4 5.291＜0.05術后機械通氣時間（h）16.2±4.7 10.2±2.9 4.365＜0.05胸部切口長度（cm）19.5±2.5 5.2±2.0 6.893＜0.05住院時間（d）9.0±1.6 5.1±2.1 4.509＜0.05

3 討論

傳統正中開胸治療實為一種比較簡單且常用的治療先天性心臟病的手術方法，但此術式存在著較大的組織損傷，出血也較多，手術瘢痕會對美觀度造成影響，因而會影響到患者心理健康，特別是兒童、女性。而導管介入治療微創除了治療效果好之外，還有比較突出的美容效果，但針對那些不適宜介入治療的患者，微創外科手術乃為最理想方式。

現階段，已出現許多可供先天性心臟病微創手術切口的選擇方式，手術風險、結果基本相當于正中開胸手術，比較常用的有右前外胸部小切口、胸骨下段小切口及腋下小切口。針對右腋下切口來講，其相比于右胸小切口入路主動脈更深，在腔靜脈插管，或者是主動脈插插管時，會更為復雜，所以，有報道提議對＞14歲人群，特別是肥胖患者，不可采用此切口[2]。針對胸骨下段小切口而言，雖然能夠較好的顯露整個心臟，但針對女性患者，其美容效果相比右前外胸部小切口，要更為顯著。所以，本文采用靜脈、股動及頸內靜脈插管，構建體外循環技術，此方法操作簡單且安全，因無需從切口內插管，所以，切口更小，術后恢復更快。

術前經血管超聲檢查，如果顯示患者存在動脈病變，如主動脈瘤、閉塞性動脈粥樣硬化等，僅能放棄股動脈插管，將胸部切口擴大，直接插管主動脈，構建體外循環[3]。在此過程中，需要將股靜脈病變排除掉，比如靜脈插管禁忌癥（深靜脈血栓等）。經股靜脈插管與頸內靜脈插管，實現上下腔的靜脈引流，當將上下腔靜脈阻斷之后，右心房中沒有管道阻礙，有更加清晰的房間隔邊緣顯露，更容易縫合；而針對下腔型或上腔型房間隔缺損者，當將上、下腔靜脈阻斷后，可能難以對缺損的上、下緣進行辨別，此時，可以先不上下阻斷胸腔靜脈，而是對靜脈管位置加以調整，增加靜脈負壓引流，并營造優質術野環境，最終完成缺損修補手術。

由本次研究結果可知，采用微創手術治療后，觀察組在手術輸血率、住重癥監護病房時間、術后機械通氣時間、住院時間、術后美觀滿意度及胸部切口長度等方面，均優于對照組。由此得知，針對先天性心臟病患者，開展微創手術治療，創傷小，術后恢復速度快。