比較丹參川芎嗪與丹參注射液治療急性腦梗死的有效性及安全性的系統評價*

李曉巖 徐 卉 徐國良△

（1.吉林大學第一醫院二部，吉林 長春 130031；2.吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021）

急性腦梗死亦稱急性缺血性腦卒中，由于腦血管管腔狹窄或者腦血栓形成導致腦部供應血流減少或中斷，致使腦組織缺血缺氧，導致腦功能以及神經功能受到損害。急性腦梗死占全部腦卒中的60%～80%。急性腦梗死是在臨床上腦血管病中常見的疾病，具有病情發展迅速，高致死、致殘率的特點［1-2]。在中醫學上急性腦梗死被認為是“中風”的范圍，由于血液瘀滯，造成組織缺血缺氧，內皮細胞受到嚴重損害。近年來用活血化瘀法作為治療急性腦梗死的基本原則［3]。丹參川芎嗪注射液主要成分有丹參酮、酸、酚酸等以及川芎嗪等化學成分，使血管內皮得到保護，微循環得到改善，血脂得到調整，同時還具有抗血液凝固的作用，達到改善腦部缺血狀態。丹參川芎嗪注射液在臨床應用多年，能夠有效改善急性腦梗死的臨床癥狀，且未見到過敏、明顯出血以及其他的不良反應［4-5]。本研究運用Meta分析的方法對比丹參川芎嗪注射液與丹參注射液治療急性腦梗死的有效性及安全性，旨在為臨床應用丹參川芎嗪注射液治療急性腦梗死的有效性、臨床療效及安全性提供證據。

1 文獻與研究方案

1.1 文獻方案的選取

1.1.1 文獻的選取種類 在國內外數據庫檢索出關于丹參川芎嗪與丹參這兩種注射液對于治療急性腦梗死的隨機對照試驗（RCT），文獻的一般資料齊全，統計指標相似。

1.1.2 選取的研究人群 根據中華醫學會第4屆腦血管學術會議1995年通過的《腦血管疾病診斷標準》。所有患者均經影像學檢查（CT或MRI）符合急性腦梗死診斷標準；同排除腦出血以及血壓＞200/110 mmHg的患者，對于合并嚴重肝、腎、心、肺疾病及癌癥晚期患者亦不納入。

1.1.3 藥物用法 丹參川芎嗪組在常規治療基礎上加用丹參川芎嗪注射液，對照組在常規治療基礎上加用丹參注射液。

1.1.4 療效及不良反應判定 根據中華醫學會第4屆腦血管學術會議《臨床療效評定標準》（1995年）綜合進行評估，評估分為5個等級。基本痊愈：病殘程度0級，神經功能缺損評分較治療前降低91%～100%；顯效進步：病殘程度1～3級，神經功能缺損評分較治療前降低46～90%；進步：神經功能缺損評分較治療前降低18%～45%；無變化：神經功能缺損評分較治療前減少或增加在17%以內；惡化：神經功能缺損評分較治療前18%以上。基本痊愈、顯著進步、進步病例數合并計算為總有效病例［6]。不良反應的判定根據患者的癥狀、體格檢查和生化指標來確定。

1.1.5 檢索語言 漢語或英語。

1.2 文獻檢索

依據Cochrane工作網的操作手冊4.2.7的標準，用電腦檢索Cochrane試驗資料庫（2018年第 1期）［7]、Embase（1966 年至 2018 年 3 月）、Pubmed（1966 年至2018 年 3 月）、中國學術文獻總庫（CNKI）（1979 年至2018年3月、中文科技期刊數據庫（1989年至2018年3月）、萬方數字期刊庫（1981年至2018年3月），通過計算機及人工方式來篩選所需要的文獻，中文檢索詞為：“丹參川芎嗪”“丹參”“急性腦梗死”；英語檢索詞為：“Danshenchuanxiongqin”“Danshen”“Acute cerebral infarction”。

1.3 入選文獻的查找

由2名研究員分別查找相關的文獻，根據文獻的標題及摘要判斷該是否符合入選標準，排除不合適文獻，對入選文獻進行通讀，進一步篩選出符合入選標準的文獻，最后進行相互校對，對有異議的文獻通過討論解決。

1.4 文獻的質量評估

對所選取文獻一般采用Jadad量表來進行評估［8]。該量表評分共計5分，規定1～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.5 對數據進行統計處理

由2名研究員分別錄入數據，利用RevMan（Review Manager）5.3軟件進行數據處理。通過χ2檢驗來判斷文章的異質性，檢驗標準α＝0.10；用I2評估異質性，I2≤50%說明異質性小，I2＞50%說明存在異質性較高。

1.6 評估文獻發表存在偏倚

對文獻所提取的數據，運用RevMan 5.3繪制漏斗圖，通過漏斗圖來判斷文章的異質性。

2 結 果

2.1 文獻的基本資料

通過電腦及人工總共檢索到文獻112篇，按入選標準篩查，最后有13篇文獻達到入選條件［9-21]。納入文獻的研究方案、臨床治療效果以及發生的不良反應見表1。

表1 納入文獻的研究方案、臨床治療效果以及不良反應

2.2 文獻的質量

選取的文獻全部為RCT；全部選入的文獻的研究沒有人群退出也沒有失訪；依照Jadad評分標準，全部入選文獻均評為2分。

2.3 數據統計分析

根據 χ2＝8.84，df＝12，P=0.72，I2＝0%，根據此結果說明選入的文獻同質性是一致的，因此運用固定模型來處理文獻的數據，合并 OR＝4.01，95%CI［2.89，5.58]；CI區間＞1，表明一起分析文獻中的數據具有意義，Z=8.26（P＜0.00001），這一結果說明丹參川芎嗪注射液在改善急性腦梗死療效上較丹參注射液效果更好 （森林圖見圖1）。

圖1 丹參川芎嗪組對比丹參組治療急性腦梗療效的森林圖

圖2 丹參川芎嗪組對比丹參組治療急性腦梗死療效的漏斗圖

2.4 文獻的不良反應

閱讀所檢索到的13篇文獻，均未發現患者在用藥過程中出現明顯的不良反應，說明丹參川芎嗪注射液組和丹參注射液組在臨床應用安全。

3 討 論

通過對文獻的檢索及數據的提取，應用Revman統計軟件對數據進行統計分析，根據Z=8.84（P＜0.00001），表明丹參川芎嗪注射液治療急性腦梗死在改善急性腦梗死方面較丹參注射液臨床療效更好，無明顯不良反應。

所檢索到的文獻進行Jadad量表評分均為2分，文獻的質量較低，盡管所選取的文獻均為RCT，但很少描述RCT的設計方案、隨機隱藏、是否應用盲法，即使有的文獻通過閱讀可以視為應用了隨機方法，然而根據文獻的描述不能判斷是否具有科學性及合理性。所選13篇文獻在研究期間并未發生過明顯的不良反應，從遠期來看藥物是否對人體產生不良反應目前還不能判斷，需要更多的數據加以論證。根據Meta分析的結果說明丹參川芎嗪注射液對比丹參注射液治療急性腦梗死具有更好的療效和比較安全，可是Meta分析自身也存在一定的缺點。Meta分析不能夠替代的RCT，RCT是具有科學合理的方案、具有較大規模的多中心的研究。因此需要更加科學合理的實驗來論證結論的準確性。因為Meta分析是對檢索文獻中的數據二次分析，所以就有可能產生偏倚，因此臨床研究中應充分掌握Meta分析的方法并科學地應用于臨床［22]。發表偏倚一般可以通過漏斗圖分析得出，存在發表偏倚的時候，漏斗圖呈不對稱分布，我們觀察了RevMan5.3軟件制作漏斗圖（圖 2），及應用 stata12.0 的 Begg′s Test，Pr＞|z|＝0.127 （continuity corrected）＞0.05 說明無明顯發表偏倚［23-24]。