自擬保元止痛方聯合溫針灸治療寒凝心脈型真心痛的臨床觀察

詹根龍 鄭云華

（浙江省衢化醫院，浙江 衢化 324004）

中醫學認為真心痛是由“胸痹”發展而來的嚴重病證，并以劇烈而持久的胸骨后疼痛為主要特點［1]，相當于現代醫學中所述之不穩定型心絞痛（UAP），作為一種急性冠狀動脈綜合征（ACS），其病理特點是以完全或不完全的閉塞性血栓為發病基礎，因此其病情一般會介于穩定型心絞痛（SAP）與急性心肌梗死（AMI）之間，其發病率一般可占到患有ACS總人數的45%～50%，若不經過積極治療極易發展為AMI［2-3]。現階段西醫臨床治療一般是以抗凝、抗炎、擴冠等藥物為首要治療手段，雖然多數UAP患者臨床癥狀可得到一定程度的緩解，但仍會有36%左右的UAP患者會在未來的1年內出現由于不穩定斑塊脫落而造成的不良心血管事件［4-5]。近年來隨著中醫藥研究的逐步深入，其臨床應用范圍也日益廣泛，且在治療UAP時也取得了較為滿意的療效，基于以上多種原因，筆者開展了自擬保元止痛中藥顆粒劑聯合溫針灸療法治療寒凝心脈型真心痛療效觀察的研究。本研究依據UAP產生的機理并結合中醫學，進一步探究此種療法的可行性及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參考《實用內科學（第 15版）》［6]以及《不穩定型心絞痛-非 ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［7]對于UAP的診斷標準；中醫診斷標準參考《中醫內科學（第 2 版）》［1]對于寒凝心脈型真心痛的診斷標準。2）納入標準：切合于相應的診斷及辨證標準；呈持續性胸骨后疼痛＞20 min，且能夠緩解；入院時經心電圖顯示在靜息狀態下，出現2個及以上導聯ST段下移＞0.1 mV，處于發作期時，顯示有一過性ST段改變，處于緩解期時，顯示ST段的缺血情況得到改善或T波倒置的情況出現假性正常化；入院時經冠脈造影或CT檢查顯示，有1支及以上的冠狀動脈或其主要部分發生狹窄，且狹窄程度＞50%；年齡在18周歲以上，且生命體征穩定；近1周內未服用可影響實驗結果的藥物；本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標準：雖有胸痛表現，但是由于心臟神經官能癥、反流性食管炎、肋間神經痛等疾病而繼發性發生者；近1個月內發生AMI或其他ACS者；血壓不能得到有效控制（≥180/110 mmHg）或疑似可能出現主動脈夾層者；患者的心功能分級（NYHA 分級［8]）在Ⅲ級或Ⅳ級者；有先天性心臟類疾病或經過搭橋手術者；合并有明顯的精神狀態異常者；合并有嚴重的其他系統功能障礙者；過敏性體質或多種藥物過敏者；未按醫囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選取2016年4月至2018年3月就診于本院的UAP患者共計74例，按照隨機數字表法分為聯合組與基礎組各37例，兩組患者性別、年齡、病程、疼痛分級（Braunwald 分級［9]）、危險因素等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）基礎組：全組病例均參照《2014年美國心臟協會/美國心臟病學院關于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者治療指南》［10-11]進行西醫常規藥物治療，其中包括：（1）單硝酸異山梨酯片［由魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H10940039]口服，20 mg/次，每日2次；（2）鹽酸曲美他嗪片［由施維雅（天津）制藥有限公司生產，國藥準字H20055465]口服，20 mg/次，每日3次；（3）阿司匹林腸溶片［由拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字 H20120236]口服，100 mg/次，每日1次；（4）硫酸氫氯吡格雷片［由賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產，國藥準字J20130083]口服，75 mg/次，每日1次；（5）阿托伐他汀鈣片［由輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字 H20051407]口服，20 mg/次，每日 1次；（6）酒石酸美托洛爾片［由阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字 H32025391]口服，25 mg/次，每日 2 次。 2）聯合組：在除基礎組的治療外，給予患者增加自擬保元止痛中藥顆粒劑聯合溫針灸療法。（1）自擬保元止痛中藥顆粒劑 （均由四川新綠色科技發展有限公司提供），組成：桂枝 3 g，細辛 2 g，干姜 2 g，丹參 1 g，延胡索 2 g，白芍 2 g，當歸 2 g，人參 1 g，黃芪 2 g，三七 1 g，甘草1 g。用法：將上述中藥顆粒劑加入5 mL水中進行攪拌混合后吞服，早晚各1次。（2）溫針灸療法：穴位選擇以內關穴、郄門穴、陰郄穴、膻中穴為主穴，以心俞穴、厥陰俞穴、命門穴為輔穴。針刺方法：內關、郄門、陰郄穴均直刺0.5寸，膻中穴斜刺0.3寸，心俞穴、厥陰俞穴斜刺0.5寸，命門穴直刺1寸。同時在心俞穴、厥陰俞穴、命門穴上加用艾絨柱，以患者自覺有溫熱感為宜，每次20 min，每日1次。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及療效評定 1）觀察指標：（1）血清心肌酶譜檢查：其中包括肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）。（2）血清炎性細胞因子檢查：其中包括干擾素-γ（INF-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）。 （3）UAP發作及藥物用量的情況：其中包括每周發作頻率、每次持續時間、每周硝酸甘油用量。2）臨床療效判定標準［12-13]。顯效：心絞痛的癥狀消失或明顯緩解，心電圖ST段下降部分恢復正常或抬高程度＞0.1 mV，且證候的總積分減少≥70%。有效：心絞痛的癥狀有所緩解，心電圖ST段下降程度減少0.05～0.1 mV或倒置的T波變淺程度超過50%，且證候的總積分減少≥30%。無效：心絞痛的癥狀未見緩解，心電圖亦未見改善，且證候的總積分減少＜30%。加重：心絞痛癥狀及心電圖較治療前均有加重，且證候的總積分減少＜0。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料結果以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標的比較 見表2。兩組患者治療第1、第3療程cTnⅠ、cTnT、CKMB、Mb較治療前改善明顯。兩組完成第2療程與第3療程的治療后，聯合組患者的改善程度均優于基礎組患者（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標的比較（μg/L，±s）

表2 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標的比較（μg/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎組同時期比較，△P＜0.05。下同

cTnⅠ cTnT CK-MB Mb 28.34±10.27 11.28±2.92 38.84±9.34 152.56±19.52 20.78±7.36 9.11±2.26 28.47±7.26 110.13±13.69 13.51±3.27* 6.73±2.27* 18.15±4.34* 67.31±10.62*第 3 療程 5.13±1.34*△ 4.43±1.52*△ 7.65±2.82*△ 24.87±6.57*△基礎組 治療前 27.93±10.56 10.97±2.58 39.37±9.57 150.37±20.35（n＝37）第 1療程 21.38±7.87 9.57±2.26 30.12±7.83 112.84±14.54第 2療程 15.32±4.19* 8.12±2.73* 20.86±5.47* 75.53±11.93*第 3療程 8.41±2.12* 6.13±1.69* 11.67±3.15* 37.57±8.82*組別 時間聯合組 治療前（n＝37）第 1療程第2療程

2.2 兩組各時間段血清炎性細胞因子指標的比較見表3。兩組患者治療第2、第3療程INF-γ、TNF-α、IL-2較治療前明顯降低。完成第2療程與第3療程的治療后，聯合組患者的改善程度均要優于基礎組患者（P＜0.05），但在IL-4的比較上，兩組存在的差異并無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組各時間段血清炎性細胞因子指標的比較（ng/L，±s）

表3 兩組各時間段血清炎性細胞因子指標的比較（ng/L，±s）

INF-γ TNF-α IL-2 IL-4 18.42±3.29 4.84±1.31 31.81±6.19 11.83±2.72 14.31±2.47 3.96±1.12 25.13±5.16 11.12±2.83 10.23±1.92* 3.03±0.87* 18.42±4.18* 10.23±2.16第 3 療程 6.37±1.78*△ 2.14±0.56*△ 11.73±2.63*△ 9.74±1.41基礎組 治療前 17.98±3.64 4.64±1.52 32.17±6.23 12.25±2.85（n＝37）第 1 療程 15.77±2.82 4.05±1.14 27.35±5.75 11.48±3.07第 2 療程 13.51±2.79* 3.42±0.94* 23.34±4.17* 10.85±2.57*第 3 療程 11.37±2.26* 2.82±0.63* 18.79±3.29* 10.48±2.93*組別 時間聯合組 治療前（n＝37）第 1 療程第2療程

2.3 兩組治療前后UAP發作及藥物用量情況的比較見表4。在發作頻率、持續時間、硝酸甘油用量這幾方面，與治療前相比，聯合組患者有較大幅度的改善（P＜0.01），而基礎組患者只有一定幅度的改善（P＜0.05）；而在經過全部療程的治療后，聯合組UAP發作及藥物用量情況的改善程度亦要明顯優于基礎組患者 （P＜0.05）。

表4 兩組治療前后UAP發作及藥物用量情況比較（±s）

表4 兩組治療前后UAP發作及藥物用量情況比較（±s）

組 別 時 間 硝酸甘油用量（g/周）發作頻率（次/周） 持續時間（min/次）聯合組 治療前 17.74±3.15（n＝37） 治療后 4.28±0.85*△基礎組 治療前 18.34±2.96 8.83±2.24 10.16±2.15 3.12±1.57*△ 3.72±1.83*△9.18±3.03 9.95±2.04（n＝37） 治療后 8.46±1.39*5.52±1.39* 6.48±1.78*

2.4 兩組經治療后臨床療效的比較 見表5。經全部療程的治療后，在總有效率方面，聯合組患者與基礎組患者相比，有明顯的提高（P＜0.05）；在顯效例數方面，聯合組患者與基礎組患者相比，亦有明顯的提高（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

“真心痛”之病名最早見載于《靈樞·厥論》之中，并已經對其做出了較為詳盡的論述，與“胸痹”基本相同。同時歷代醫籍對于本病的記錄也較為豐富，如《金匱要略》《圣濟總錄·胸痹門》《玉機微義·心痛》等，現代中醫學多受其影響，根據病因的不同將其分為多種證型進行論治，其中以寒凝心脈型真心痛最為常見，其病機主要是由于寒凝氣滯，血瘀痰濁，阻閉心脈，氣機不通而發為本病［1]。而筆者認為，一般在臨床中的多數真心痛患者，在其發病前均存在素體虧虛、陽氣不足、脈絡空虛的情況，因此其發病機制一般均是以本虛為發病基礎，標實為發病條件，內外因素相互糾結而成，所以不會表現為單純的虛證或實證，一般是以本虛標實之證最為多見，因此其治法應遵循“標本兼治”的原則，從扶正與祛邪這兩方面共同著手進行論治。

現代醫學研究發現，心肌的損傷情況是診斷UAP與判斷預后的首要客觀指標之一，對于UAP有著較為重要的臨床意義，因此cTnⅠ、cTnT、CK-MB、Mb等因子的水平作為心肌酶譜的重要指標，以其較好的敏感性與特異性，在臨床中已經逐步替代其他幾種指標，使臨床醫師可以及時準確地判斷UAP的病情變化，從而能夠增加早期發現疾病向AMI發展的趨勢，以降低患者的風險程度［14]。同時現代醫學研究發現，多種炎性細胞因子均在整個UAP的發病過程中起到不可忽視的作用，并參與到血栓的形成過程之中，而INF-γ與IL-2作為調節機體細胞免疫的因子，IL-4作為調節機體體液免疫的因子，兩者的漂移狀態亦是導致斑塊破裂，發生 AMI的關鍵［15]。

自擬保元止痛中藥顆粒劑在組成上，以桂枝為君藥，本品辛散溫通，有溫通經脈、散寒止痛之效，既能助心陽通血脈，又可止悸動，且其中含有的桂皮油與桂皮醛等成分，能夠起到抑菌、強心、鎮痛等作用。再輔以細辛與干姜，以達溫經散寒之效，共助君藥溫通血脈之能；丹參與延胡索，以達理氣、活血、止痛之效；白芍與當歸，以達養血合營之效，同時可制約諸藥燥烈之性太過而傷及陰血；人參與黃芪，以達補益心氣之效；最后再配伍三七與甘草，既可防止諸藥活血之力太過而致出血，又可調和諸藥峻烈之性；諸藥配合共奏溫補心陽、散寒通脈、益氣活血、化瘀止痛之能［16]。在溫針灸療法的穴位選擇上，內關與郄門均屬于手厥陰心包經，兩穴配合以治心胸煩悶與心痛，而陰郄與膻中，遠近相配功調心氣，再輔以心俞、厥陰俞、命門3穴，以達溫經祛寒、通絡止痛之效，諸穴配合共奏調心氣、溫心陽、祛寒濕、止痹痛之功［17]。同時現代醫學研究發現，溫針灸療法不僅可以達到普通針刺療法的穴位刺激作用，還可以通過置于其上的艾柱來達到溫補與溫通的作用［18]。

在治療效果上，聯合組患者所采用的新型治療方式，不論是從兩組患者不同療程的心肌酶譜與炎性細胞因子臨床指標水平的比較結果分析，還是從兩組患者的UAP發作與藥物用量情況的比較結果分析，抑或是從兩組患者的臨床療效的比較結果分析，在治療UAP時均更為快速且有效，充分證明了此種治療方式在臨床應用時的價值。同時中藥顆粒劑相較于普通中藥煎煮湯劑來說，還具有使用方便快捷的優勢，對于急癥患者的治療更顯重要，但也存在著諸如藥量難以把握、刺法灸法種類繁多、中藥藥物化學成分復雜等問題，尚需進一步研究。