王飚　黃常紅　王延嗣　馮陽

[摘要] 目的 探討阻擋螺釘技術配合閉合復位逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折的效果。 方法 選取2010年3月～2015年12月在我院創傷骨科收治的例股骨遠端骨折患者42例作為研究對象，以隨機數字表法分為觀察組和對照組，各21例。對照組予以股骨遠端鎖定鋼板內固定術治療，觀察組予以阻擋螺釘技術配合閉合復位逆行髓內釘內固定治療，對比骨折愈合時間、膝關節功能恢復優良率、并發癥發生率情況。 結果 觀察組膝關節功能恢復優良率（95.24%）高于對照組（71.43%），差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組骨折愈合時間短于對照組，并發癥發生率（0）低于對照組（19.05%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 阻擋螺釘技術配合閉合復位逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折，骨折愈合良好，臨床推廣價值高。

[關鍵詞] 阻擋螺釘;股骨遠端骨折;逆行髓內釘;微創

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0079-04

Clinical study of blocking screw combined with retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures

WANG Biao HUANG Changhong WANG Yansi FENG Yang

Department of Orthopaedics，Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，Fuzhou 350007，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of blocking screw technique combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures. Methods A total of 42 patients with distal femoral fractures admitted to our hospital from March 2010 to December 2015 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group and control group， with 21 cases in each group. The control group was treated with distal femoral locking plate internal fixation. The observation group was treated with the technique of blocking screw and closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation. The fracture healing time， the excellent rate of knee function recovery and the incidence of complications were compared. Results The excellent rate of knee function recovery in the observation group （95.24%） was higher than that in the control group（71.43%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was shorter than that of the control group， and the complication rate was 0 in the observation group， lower than the 19.05% in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The technique of blocking screw combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation for the treatment of distal femoral fractures can result in good fracture healing and has high clinical value.

[Key words] Blocking screw;Distal femoral fracture;Retrograde intramedullary nail;Minimally invasive

股骨遠端骨折是股骨遠端關節面以上15 cm內的骨折，如股骨髁上骨折、髁間骨折。股骨遠端骨折在全身骨折總發生率中所占比例低于1%，在股骨骨折總發生率中所占比例為3%～6%[1]。現階段，股骨遠端骨折發生率呈上升趨勢，在老年女性和年輕男性人群中呈兩個流行病學峰值[2]。股骨遠端的生理解剖結構較復雜，患者多為粉碎性、不穩定性骨折，易發生骨折不愈合、延遲愈合、膝關節僵硬、膝內翻等并發癥[3，4]。所以股骨遠端骨折的臨床治療一直是臨床研究中的熱點。當前，手術為首選治療方式[5]。髓內釘治療下肢長骨干骨折效果較好，阻擋釘技術擴大了髓內釘治療的適用范圍，在糾正骨折在冠狀位、矢狀位的成角畸形的同時，可起到穩定骨折斷端的作用，優勢顯著[6]。阻擋螺釘技術配合閉合復位逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折的臨床報道不多。我科開展這項技術，并在實踐中不斷摸索，本研究自2010年3月～2015年12月收治閉合復位逆行髓內釘內固定術治療股骨遠端骨折，且術中采用阻擋螺釘技術，效果理想，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月～2015年12月我院收治的股骨遠端骨折患者42例，以隨機數字表法分為觀察組和對照組，各21例，患者均為閉合性骨折。觀察組：男7例，女14例，年齡22～78歲，平均（64.62±3.14）歲;患側：右側14例，左側7例;外傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，擊打傷2例，運動傷2例，跌傷7例;AO分型：Al型5例，A2型3例，A3型4例;C1型6例，C2型3例。對照組：男8例，女13例，年齡22～79歲，平均（64.58±3.41）歲;患側：右側13例，左側8例;外傷原因：交通傷7例，高處墜落傷3例，擊打傷3例，運動傷2例，跌傷6例;AO分型：Al型6例，A2型2例，A3型5例;C1型5例，C2型3例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①新鮮股骨遠端骨折患者，且AO分型為A型及C型;②無嚴重內科疾病者;③單側閉合性骨折患者，無其他部位復合傷;④年齡18～80歲;⑤患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性股骨遠端骨折患者，AO分型為B型;②病理性骨折及開放性骨折患者;③本次骨折前有膝關節功能障礙者;④合并神經系統及精神障礙者;⑤不愿參與本次研究或不能配合完成隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備? 入院后，兩組患者均予以那曲肝素鈣抗凝治療，至術前24 h停止用藥;術前12 h，行常規雙下肢動脈及深淺靜脈彩超檢查。拍攝健側股骨干全長X線片，測量并選擇直徑。觀察組患者選擇長度適宜的股骨逆行交鎖髓內釘（施樂輝），并初步設計阻擋螺釘的放位置。

1.3.2 手術方法? 觀察組：實施閉合復位股骨逆行髓內釘治療，并應用阻擋螺釘技術輔助復位、加強固定。氣管插管全麻處理后，取仰臥位，常規消毒、鋪巾。準備20 cm×10 cm×10 cm無菌巾墊高膝關節。C型臂透視下先復位C型骨折的髁間骨折，注意關節面的解剖復位，分別在股骨髁前1/3及后l/3用無頭加壓螺釘固定，使髁間骨折變為簡單的髁上骨折。再復位髁上骨折，注意軸線對位，防止膝內外翻或向前后成角，用持骨鉗臨時固定。沿髕骨下緣內側至脛骨結節內側緣做長約4～5 cm縱行切口，縱行切開髕韌帶，切除阻擋的關節滑膜，開口位于后交叉韌帶起始點前方0.6～1.0 cm，定位針略向后偏，并確保定位針經髁間溝略偏內與股骨髓腔成一直線。C型臂透視、Singer輔助下插入股骨逆行髓內釘導針，逐次擴髓，置入交鎖髓內釘。本組病例在交鎖髓內釘置入后均存在不同程度的斷端成角畸形，根據骨折斷端冠狀位、矢狀位成角畸形的特點，C型臂透視下手法折頂復位斷端，確保交鎖釘位于股骨干中軸線，根據術前初步設計，分別在骨折斷端以遠或近端股骨的兩側或單側選擇4 mm克氏針的進針點。糾正斷端外翻畸形時，4 mm克氏針置于股骨的內側，使髓內釘從克氏針外側通過;糾正內翻畸形時，4 mm克氏針置入股骨的外側，使髓內釘從其內側通過;斷端向前成角時，4 mm克氏針置入股骨的后側，使髓內釘從從其前側通過。安裝交鎖釘遠端鎖定螺釘，并根據斷端分離情況，選擇性回抽交鎖釘，安裝近端鎖定螺釘，逆行釘尾冒平髁間入釘點處軟骨下骨質1～2 mm平面，骨蠟封閉尾冒，防止出現髕股關節炎，誘發膝關節疼痛。拔出克氏針，更換4.5 mm阻擋螺釘。C臂機再次透視，骨折斷端仍不穩定者，再次在原阻擋釘的上方近主釘部置入1枚阻擋釘。多發傷患者，依據損傷控制骨科理論，分期處理。

對照組實施股骨遠端鎖定鋼板內固定術治療。麻醉方法同觀察組，A型骨折患者取大腿膝部前外側切口，進行常規復位，于患者骨外膜和肌肉層之間插入鎖定鋼板，插入時要從股骨遠端向近端插入，并跨過骨折端。于患者骨折遠端、近端行小切口將皮膚及皮下組織切開，經套筒鉆孔將將螺釘置入。C型骨折患者在骨折后延長前外側做手術切口，先將髁間骨折進行復位，并用克氏針、螺釘進行固定，將其轉化為A型骨折類型，然后根據上述A型骨折患者處理方法進行處理。對于嚴重粉碎性骨折患者及骨缺損患者可選擇自體髂骨或同種異體骨植入，對切口進行常規沖洗后放置引流管，逐層關閉切口即可。

1.3.3 術后處理? 兩組術后均接受抗生素預防感染治療24 h;術后12 h開始予以那曲肝素鈣抗凝治療;術后24 h拔除引流片。3 d后CPM機被動鍛煉膝關節。每1～2月拍攝1次X線片，觀察骨折在冠狀位、矢狀位的成角情況，掌握患者骨折愈合情況及內固定物位置。12周后指導患者持拐部分負重行走，以X線片復查結果為依據，制定完全負重方案。

1.4觀察指標

統計兩組患者骨折愈合時間及并發癥（內固定物斷裂、延遲愈合、膝關節僵直、肢體攣縮）發生情況。功能評價[7]：依據Merchan等提出的膝關節功能評定標準判斷：優，膝關節可伸直至15°，屈曲130°，無疼痛無步態及站立障礙;良，膝關節可伸直至30°，屈曲120°，偶有疼痛;可，膝關節可伸直至40°，屈曲90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙;差，膝關節可伸直至40°，屈曲<90°，常疼痛，嚴重行走障礙。

1.5統計學方法

數據資料用SPSS19.5進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗;計數資料用（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節功能恢復情況比較

觀察組膝關節功能恢復優良率為95.24%，高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者骨折愈合時間及并發癥發生情況比較

觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組并發癥發生率為0，低于對照組的19.05%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

髓內釘、鋼板均是骨折固定治療的常用手段。鋼板屬于偏心固定，偏離股骨機械軸較遠，術后可能出現對線丟失、骨折塊移位、內翻畸形表現[8]。帶鎖髓內釘固定術在下肢長骨干部位骨折治療中獨具優勢，具有良好的力學穩定性好，其應用價值得到普遍認可[9]。所以，現階段，逆行髓內釘成為股骨遠端骨折患者治療的重要內容，在A、C1、C2型骨折患者中均有較高臨床應用價值[9-10]。股骨遠端因髓腔較大、軟組織牽拉作用影響，應用逆行髓內釘治療時，經常出現髓內釘位置偏移股骨干軸線現象，可導致骨折斷端在冠狀位、矢狀位上的成角畸形，不利于骨折功能復位[11-12]。在阻擋釘技術應用前，為獲得滿意復位、力線，部分醫師選擇在骨折斷端行切開復位，而后行髓內釘固定;或運用骨折斷端切開復位鋼板內固定，而后再行髓內釘固定。處理方式并不科學，不僅增加了創傷，破壞了骨折斷端血運，也導致骨折斷端促進骨折愈合的骨形態發生蛋白（BMP）、成纖維細胞生長因子（FGFs）、轉化生長因子-β（TGF-β）等微量因子的流失，進而增加了骨折不愈合、內固定失敗風險。針對上述問題，可緊靠帶鎖髓內釘置入1～2枚阻擋螺釘，并確保其垂直于髓內釘冠狀面或矢狀面，通過縮小骨干髓腔空間，減小髓內釘在髓腔內的擺動，達到穩定骨折斷端、糾正骨折斷端成角畸形目的[13]。若骨折斷端在冠狀面及矢狀面均存成角畸形，可在兩個平面同時置入阻擋螺釘，限制髓內釘在髓腔內的擺動，糾正斷端成角畸形，以獲得良好的斷端復位及股骨力線[14]。

然而，并非所有的骨折均應采用該技術，僅在交鎖釘插入髓腔后偏離了股骨干軸線，骨折斷端存在冠狀面、矢狀面成角或二者兼具時可以考慮應用，目的在于獲得滿意的復位、力線。應用該技術時，應注意以下問題：（1）選擇不同類型髓內釘治療時，應充分了解髓內釘的設計特點，否則可能出現斷端冠狀位、矢狀位或者二者兼有的成角畸形，即使運用阻擋釘技術調整畸形，也很難獲得滿意的復位、力線。（2）導針引導下置入髓內釘后，若發現成角畸形、力線欠佳，運用阻擋釘釘技術時，不必將主釘退至阻擋釘近端，手法復位，并使用4 mm克氏針完全可以達到輔助復位的目的，并可規避主釘進入困難、反復調整阻擋針位置、暴力進釘致阻擋針彎曲等弊端。（3）理論上講，阻擋釘置于股骨干中軸線兩側的任何部位均可，考慮近端鎖釘位置、近端髓腔特點，阻擋釘置于股骨遠側狹窄部與干骺端之間最佳，可有效規避置于骨干部時的皮質劈裂問題。（4）因交鎖釘屬于彈性固定的范疇，在置入阻擋釘時，應盡可能遠離股骨干遠端鎖釘，避免螺釘過分集中所致的應力集中、骨強度下降的弊端。（5）需要阻擋螺釘輔助復位的患者中，一般存在因肌肉牽拉作用所致斷端有成角畸形的趨勢，尤其是鎖釘同成角畸形在同一平面時，單純的遠近端鎖釘不足以對抗肌肉牽拉導致的成角畸形[15]。（6）為規避術后出現斷端不穩，降低內固定失敗的發生率，建議拔出阻擋針后更換阻擋螺釘，強化髓內釘固定，螺釘長度以穿透兩層皮質為宜。

在本次研究中，觀察組膝關節功能恢復優良率為95.24%，高于對照組的71.43%，骨折愈合時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，阻擋螺釘技術應用于股骨遠端骨折治療中，能夠輔助逆行交鎖髓內釘復位骨折斷端，臨床應用價值顯著，術后骨折愈合快，安全性高，且膝關節功能恢復良好，建議在臨床上進一步推廣。

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