循證醫學結合PBL教學法在神經內科住院醫師規范化培訓中的實踐和研究

李偉英　王鵬　王志敏　張鴻　林青　胡美鈴　王志斌

[摘要] 目的 探討循證醫學結合PBL教學法在神經內科住院醫師規范化培訓中的實施效果。 方法 將42名住院醫師規范化培訓學員隨機分為實驗組（循證醫學結合PBL組22名）和對照組（傳統教學組20名）。實驗組采用PBL的方法對臨床病例進行循證分析，對照組采用傳統的灌輸式教學。教學效果評價分為問卷調查和出科考試兩部分。 結果 問卷調查顯示，科研能力和創新能力方面實驗組更有優勢;出科考試成績顯示，實驗組平均成績高于對照組，特別是疑難病例測評、科研設計測評、創新思維能力測評方面，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 循證醫學結合PBL教學法適用于住院醫師規范化培訓創新能力和科研能力的訓練。

[關鍵字] PBL;循證醫學;規范化培訓;神經內科

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0148-05

Practice and research of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents

LI Weiying1? ?WANG Peng1? ?WANG Zhimin1? ?ZHANG Hong1? ?LIN Qing1? ?HU Meiling1? ?WANG Zhibin2

1.Department of Neurology，Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province，Taizhou? ?318020，China;2.Wenzhou Medical University，Wenzhou? ?325000，China

[Abstract] Objective To explore the implementation effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents. Methods A total of 42 resident standardized training participants were randomly divided into experimental group（evidence-based medicine combined with PBL group， n=22） and control group（traditional teaching group， n=21）. The experimental group used the PBL method to conduct evidence-based analysis of clinical cases， and the control group used traditional infusion teaching. The evaluation of teaching effects is divided into two parts： questionnaire survey and exit exam. Results The questionnaire survey showed that the experimental group had more advantages in terms of scientific research ability and innovation ability. The results of exit exam showed that the average score especially the evaluation of difficult cases， scientific research design evaluation， and innovative thinking ability of the experimental group was higher than that of the control group. And the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based medicine combined with PBL teaching method is suitable for the training of residents' standardized training innovation ability and scientific research ability.

[Key words] PBL;Evidence-based medicine;Standardized training;Neurology

住院醫師規范化培訓是醫學生從院校畢業后 ，為提高臨床能力而進行的系統化、規范化的培訓，旨在培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量[1]。隨著住院醫師規范化培訓制度在全國全面實施，我們需要采用合理的教學方法，為住院醫師規范化培訓質量提供保證。我院神經內科在住院醫師規范化培訓的教學中，積極摸索和實踐循證醫學與PBL教學法相結合的模式，提高了住院規培醫師綜合素質及創新能力。

循證醫學是20世紀80年代提出的一種新的臨床醫學理念，定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施。”它是一種有別于傳統醫學的醫學模式，目前循證理念已為越來越多的臨床工作者所接受[2]。循證醫學與醫學創新相互促進[3]，將循證醫學教學模式引入醫學教育，可改變傳統醫學教育的弊端，促進醫學創新人才培養，它以解決臨床問題為基本，提出一套在臨床中發現問題、尋找現階段解決問題的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。通過這種以問題為中心的教學，可培養醫學生主動學習、掌握新知識和進行創新意識[4]。循證醫學臨床應用的基本步驟[5]：①針對臨床上具體患者提出需要解決臨床問題;②全面收集與此問題有關研究證據;③嚴格評估收集的證據質量;④將研究后結果用于指導具體患者問題的處理;⑤進行效果評價，總結臨床的經驗和教訓。

PBL（problem-based learning）是美國神經病學教授Barrows在1969年首創的教學模式[6]，其不同于既往“填鴨式”的教學方法[7]，采用問題討論的方式進行學習，在教學過程中促進學生獨立研究，發現問題，分析解決問題，在此過程中可充分提高學生主動學習的積極性，促使學生主動研究問題，發散思維，提高解決問題能力，并以創新性的精神擴展知識運用知識，培養創新能力，該方法提高學生發現問題和解決問題的能力，同時提高學生的創新思維能力。PBL在國外已是一種比較成熟的醫學教學模式，也是目前我國醫學教育改革的主要方向之一。

相比于傳統的“填鴨式”課堂教學法，循證醫學和PBL教學法更強調自主學習、以問題為中心，這更有助于培養學生綜合素質及創新能力，本研究將PBL和循證醫學教學法相結合，將其應用于神經內科住院醫師規范化培訓中，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015～2017年在我院神經內科進行住院醫師規范化培訓的住院醫師42名，其中男19名、女23名，年齡24～29歲，培訓周期2個月，將42名住院醫師隨機分為對照組（傳統教學組）及實驗組（循證醫學結合PBL組），傳統教學組20名，循證醫學結合PBL組22名，兩組學生的年齡、性別構成、教育背景無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 選擇合適的疾病或主題作為學習內容，以“教”為中心、以教師為主導的集中講座式授課方式，期間也可以增加提問互動環節，以提高學生的參與性和調動學習積極性。

1.2.2 實驗組? （1）初次討論并提出問題。組織PBL學習小組會，導師將所診治的具體的臨床病例在會上展示，要求學生圍繞精心準備的臨床病例開展討論，導師鼓勵學生充分提出問題，這些問題涉及該病例的各個方面，如病因、診斷、鑒別診斷、治療、預防等。（2）尋找證據。尋找到的解決問題的證據、治療計劃在會上開展討論，同時評價證據，在老師的指導下用循證醫學的方法評價證據的正確性、有效性、作用大小和在臨床上的實用性。（3）應用證據。與患者溝通交流討論后的治療措施，經患者同意后實施治療方案。（4）后效評價。在診療過程中出現新問題，再進行討論，查閱資料，再解決問題。（5）總結提高。總之，在循證醫學的思想指導下，通過開展PBL討論，不斷發現問題、分析問題、查閱資料，解決問題、總結提高的過程。舉例如下：患者，女67歲，因“口齒含糊、右側肢體力弱2 h”入院，既往“糖尿病”史5年，輔助檢查：血常規、凝血功能、腎功能正常，血糖9.8 mmol/L，頭顱，CT未見明顯異常，入院血壓：197/107 mmHg，查體：不完全性運動性失語，右側肢體肌力2級，診斷“腦梗死”。

（1）提出問題。導師組織PBL學習小組會，將該病例在會上展示，要求學生提出問題，學生們積極思考討論，圍繞病例，提出涉及診斷、病因、治療、預防等各個方面的許多問題，挑選部分列舉如下：①能否溶栓治療？ ②是否應對該患者進行積極降壓治療以及何時使用降壓藥物？ ③抗血小板聚集藥物如何選用，其他藥物？（2）尋找證據、再次討論及證據評價。學生帶著問題到互聯網或圖書館檢索相關資料，尋找可以回答上述問題的最佳證據，之后帶著證據再次組織討論及證據評價。總結如下。

溶栓問題：該患者為溶栓時間窗內急性缺血性卒中患者，需要快速決定是否溶栓治療，關于溶栓治療，國外幾項大型臨床試驗及安全性研究，均證實了阿替普酶在癥狀出現4.5 h內用于靜脈溶栓的安全性和有效性，《中國急性缺血性卒中診治指南2014》推薦對發病 3 h內和 3～4.5 h 內的缺血性腦卒中患者靜脈使用 rt-PA 溶栓（Ⅰ級推薦，A級證據），主管醫生根據指南中溶栓適應證和禁忌證，確定該患者有溶栓治療指征，但需與患者及家屬溝通交流，使其了解顱內出血和死亡風險，并簽署知情同意書。

血壓問題：關于急性期血壓處理的問題尚缺乏充分的隨機對照試驗證據，但國內外均有相關指南說明，歐美指南建議：缺血性卒中急性期，血壓持續> 220/120 mm Hg 時可用降壓藥謹慎降壓;有溶栓指征的患者，血壓應放寬，血壓應降至≤185/110 mmHg;我國2014版指南則建議收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療;準備溶栓者，血壓控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg;因此對于該患者，主管醫生結合患者具體情況，可參考本國指南，準備溶栓時可將血壓降至≤185/110 mmHg，如不準備溶栓，可暫不予降壓治療。

抗血小板問題：該患者屬于發病24 h內小卒中，對于小卒中抗血小板問題，現有證據表明短期雙聯抗血小板聚集治療優于單藥治療，2013年chance試驗研究結果顯示在TIA或小卒中后應用阿司匹林及氯吡格雷聯合治療在降低卒中復發風險方面優于阿司匹林單藥治療，且不增加出血風險，此外指南也支持該類患者雙抗治療，《2014中國缺血性卒中TIA二級預防指南》指出發病時間在24 h內，具有缺血性腦卒中高復發風險的急性非心臟源性TIA或非致殘性缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d，此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防用藥（Ⅰ級推薦，A級證據），因此，該患者首選阿司匹林聯合氯吡格雷治療，依據中國指南，持續21 d后改阿司匹林或氯吡格雷單抗長期治療;關于21 d后的抗血小板選擇問題，同樣也有循證醫學證據解答，經典的CAPRIE研究顯示對于高危缺血事件患者，氯吡格雷二級預防效果強于阿司匹林，合并有糖尿病患者受益更多，同時考慮到消化道副反應輕于阿司匹林，因此對于該患者氯吡格雷相對更加合適，但由于氯吡格雷價格相對昂貴，需要結合患者自身情況決定。

其他藥物：他汀類藥物缺血性腦卒中防治作用的有效性及安全性的證據越來越充分，其治療地位也越來越高，歐美及我國指南均推薦他汀類藥物作為缺血性腦卒中二級預防藥物，因此該患者需要及早給予他汀類藥物二級預防治療;對于絳纖、擴容、神經保護劑、中醫中藥等治療藥物，循證證據則欠充分，其療效與安全性需更多高質量隨機對照試驗進一步證實，因此在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用。

評價證據：臨床研究證據分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價/ Meta分析。二級：單個樣本量充足的RCT。三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察。五級：專家意見。經過評價，上述列舉的研究均為大樣本隨機對照研究，證據級別較高，各國指南制訂推薦意見的臨床意義和實用性強。

應用證據：對該患者的處理如下，家屬同意溶栓治療，知情簽字，使用靜脈降壓藥物將患者血壓迅速降至180/100 mmHg以下，立即靜脈使用rtPA治療，同時使用他汀類藥物治療，24 h后復查頭顱CT排除腦出血后給予阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷片抗血小板聚集治療，常規給予降糖、對癥支持、預防并發癥、康復等治療，21 d后，患者因經濟原因未采用氯吡格雷治療，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集治療。

后效評價、總結提高：患者應用上述治療后病情穩定，出院時右側肢體肌力恢復至4級，提示治療效果顯著，在總結討論會上，學生們討論活躍，積極提出后續問題及解決方案，如患者出院后要注意定期隨訪，尤其是關注阿司匹林的胃腸道不良反應，加強血糖控制，提高對他汀類藥物的依從性等，最后每人寫一篇總結方案及學習治療心得體會。

1.3觀察指標

輪轉結束后，由教學辦組織問卷調查，比較兩組學生經過培訓后其臨床綜合能力、科研能力、創新能力等提高情況。

臨床綜合能力：①病史的采集與病例的分析是否提高;②體格檢查與基本操作技能是否有提高;③輔助檢查結果判讀能力是否有提高。自學能力：①學習動機是否有提高;②學習設置是否有提高;③自我調節是否有提高。科研能力：①文獻閱讀能力是否提高;②文獻評價能力是否提高;③論文選題能力是否提高;④論文寫作能力是否提高。創新能力：①思維創新;②.方法創新;③應用創新是否有提高。團隊協作能力：①團隊溝通能力是否有提高;②團隊隊員之間的協調能力是否有提高;③團隊中的服務精神是否有提高;④團隊中凝聚力是否有提高。

并由教學辦通過出血考試的形式，比較兩組學生在理論知識測評、基本操作測評、疑難病例測評、科研設計測評方面的能力，以上考試總分均為100分。

理論知識測評：筆試形式，試題內容為神經內科基礎理論知識;考察理論知識掌握水平。

基本操作測評：面試形式，臨床基本操作，包括神經科問診、查體、輔助檢查接結果判讀、診斷、開醫囑;考察臨床基本實踐能力。疑難病例測評：面試形式，設計1份疑難病例，考生分析病例，提出問題、觀點，與考核老師交流;考察臨床思維、分析問題、解決問題的能力。科研設計測評：筆試形式，要求考生根據試題要求，設計一個大致的科研方案;考察考生科研能力。創新思維能力測評：筆試形式，創新思維能力測評試題;考察考生創新能力。

1.4統計學方法

運用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，方差齊性檢驗后進行兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 住院醫師規范化培訓學員問卷調查

問卷調查顯示，科研能力和創新能力方面實驗組更有優勢。見表1。

2.2 住院醫師規范化培訓學員神經內科出科考試成績

出科考試成績顯示，實驗組平均成績高于對照組，特別是疑難病例測評，科研設計測評、創新思維能力測評方面，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

住院醫師規范化培訓是醫學生走向合格臨床醫師的必經之路，其培訓質量很大程度上影響著臨床醫生的成長及醫療事業的發展，我們需要積極摸索與培訓制度相適應的，特別是符合醫療規律的教學方法，提高培訓質量，促進醫合格療人才培養[8]。臨床醫學是實踐性非常強的學科，要求臨床醫師不僅具有扎實的醫學理論基礎，更需要積累豐富的臨床經驗及熟練的臨床實踐能力，住院醫師需要在不斷經歷復雜的臨床實踐中才能成長;臨床問題是貫穿于臨床實踐的始終，解決臨床問題是臨床實踐的主要部分，臨床醫生在面對復雜的臨床問題時，利用自己的醫學知識去分析問題，解決問題，在這解決臨床事件的過程中，鍛煉臨床能力，提高診療水平。因此培養住院醫師發現、分析、解決問題的能力是至關重要的[9]。傳統的醫學教育模式以課堂理論講解為主，“填鴨式”的教學模式沒有引起學生學習主動性，助長了學生的依賴性，學生主動發現問題、分析問題、解決問題的能力差[10-11]，具體在臨床實踐中，不少學生在臨床診療過程中很難發現問題、提出問題，缺乏醫療實踐主動性，只能遵從老師的派遣，這嚴重阻礙臨床創新思維培養和工作能力提高。因此，住院醫師規范化培訓中必須倡導和實踐以問題為主導的教學方法，重在培養學生解決臨床問題能力。

循證醫學和PBL教學法都以問題為先導，可成為住院醫師規范化培訓教學的理想模式[12-13]，循證醫學要求我們在臨床工作中不斷提出問題并通過嚴格的文獻檢索和評價來回答這些問題，獲得知識更新[14]，PBL教學法在臨床問題的探討中采用啟發式、情景式、提問式、研討式、自學式的教學模式可充分發揮學生的主觀能動性和學習興趣，在解決問題的過程中掌握知識、提升能力[15]。兩者關系密切，在教學實踐中可相互契合、相互補充，兩者都以醫學問題為基礎，以解決醫學問題為目的，均可促進醫學生臨床能力的提高。在循證醫學教學模式中引入討論式的PBL教學方法可促進問題發現、分析及解決，在PBL教學中，學生資料的搜集，應遵循循證醫學方法及原則，保證資料信息時效性及可靠性。使“循證”與“問題”相結合，在“問題”中引出“循證”，依靠“循證”解答“問題”。因兩者具有內在契合性，醫學教學中將兩者結合可取的相得益彰的教學效果[16-17]。相比于傳統的“填鴨式”課堂教學法，兩者更契合于以問題為主導的臨床實踐教學，可顯著提高學生學習的積極性，培養臨床思維能力，從而使學生發現問題、分析問題和解決問題的能力大為提高。我們將兩者結合，應用于神經內科住院醫師規范化培訓的實踐中，取得了良好的效果。

此外，在住院醫師規范化培訓中，培養年輕醫師的創新能力非常重要，醫學創新是醫療事業發展的重要動力，目前醫學在不斷發展、創新、進步，尤其是神經科學研究進展迅速，21世紀是“腦科學時代”，神經科學新技術、新藥物、新成果層出不窮，這更需要培養創新人才[18]，而循證醫學和PBL教學法是培養醫學創新人才的有效手段[19]，兩者“問題導向”的教學方式，在發現問題、解決問題的探索過程中可充分誘發住院醫師的學習興趣，培養其自主學習、勇于創新不斷求進的品質，不斷提高其自主學習能力、創新思維能力。在循證醫學的實踐過程中，學生們需要不斷尋找最新、最可靠的證據，持續接觸臨床科研前沿，這可不斷提高文獻查閱、解讀能力，開拓科研思路，促進科研創新能力[20]。

在教學實踐過程中，我們也發現一些問題：（1）部分學生的主動性欠佳：該方法的教學效果取決于學生主動性，但由于學生們長期習慣于灌輸式的教學，部分學生極不習慣該教學方法，因此學習主動性欠佳，導致學習效果不佳。（2）該方法對學生要求相對較高，查找文獻、閱讀文獻需要大量時間，相比較于課堂授課組學生更辛苦，更費時費力，部分學生英語水平欠佳，英文文獻閱讀困難，參與積極性不高，影響教學效果。（3）受限于病例情況，不能涵蓋教學大綱中的所有知識點，學生們需要額外時間學習。針對這些問題，我們需要完善教學細節的改進，如加強課前文獻搜索培訓;鼓勵發言討論、活躍課堂氣氛;病例教案及問題設計更完善以覆蓋知識點等。

綜上，我院神經內科在住院醫師規范化培訓的教學實踐中，采用循證醫學結合PBL教學法，發現住院規培學生的自學能力、學習興趣、臨床思維能力、科研創新等諸多能力均得到提高，效果明顯，該方法提高了住院規培醫師綜合素質及創新能力，是住院醫師人才培養的有效方式。

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