腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床應用

黃慶錄　李鴻飛　黃莉桔　黃客增　莫毓　覃強

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性和安全性。 方法 將2016年6月～2018年8月河池市人民醫院收治的行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石的82例患者作研究對象，根據對膽總管切口的處理方法不同分為研究組和對照組，研究組40例，行膽總管一期縫合術，對照組42例，行T 管引流術。比較兩組的手術效果和并發癥情況。 結果 兩組患者均手術順利，無中轉開腹病例。研究組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間均低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組電解質紊亂的發生率、術后恢復工作時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組手術并發癥的發生率均低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合治療肝內外膽管結石，療效好、恢復快、內環境紊亂少、住院費用低，是安全、可行的。

[關鍵詞] 腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結石;T管引流;一期縫合

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0045-05

Clinical application of laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture

HUANG Qinglu1? ?LI Hongfei1? ?HUANG Liju2? ?HUANG Kezeng1? ?MO Yu1? ?QIN Qiang1

1.Department of General Surgery，Hechi People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi? ?547000，China;2.Department of Anesthesiology，Hechi People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi? ?547000， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture. Methods 82 patients who underwent laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture from Hechi People's Hospital from June 2016 to August 2018 were enrolled as study objects. They were divided into study group and control group according to the different treatment methods of common bile duct incision. 40 patients in the study group underwent primary suture of the common bile duct and 42 patients in the control group underwent T-tube drainage. The surgical outcomes and complications of the 2 groups were compared. Results All the patients in the two groups were operated smoothly and there were no cases of conversion to open surgery. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative ambulation time， time of removal of abdominal drainage tube， and hospitalization time were lower in the study group than those in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of electrolyte disturbance， postoperative recovery time， and hospitalization cost in the study group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of surgical complications in the study group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones has good curative effect， rapid recovery， less internal environment disorder and low hospitalization cost. It is safe and feasible.

[Key words] Laparoscopy; Choledochoscopy; Common bile duct stones; T-tube drainage; Primary suture

膽管結石是肝膽外科常見病、多發病，臨床表現主要為腹痛、發熱、黃疸等，手術是主要的治療手段。目前治療膽管結石常見的手術方式是腹腔鏡與膽道鏡聯合膽總管切開取石術[1]。取石后膽總管切口如何處理，臨床上有兩種方法：T管引流和一期縫合。T管引流的主要目的是預防膽漏和膽道狹窄，術后可經T管竇道膽道鏡取出殘留結石，但T管引流因膽汁丟失而影響消化功能的恢復，容易引起水、電解質平衡失調。膽管一期縫合保持了膽管的完整性，避免因膽汁流失導致的內環境紊亂，降低醫療費用，但只適合于部分已取盡結石的患者。至于哪種術式更有優勢，臨床上仍有較多爭議[2]。為探討一期縫合的可行性和安全性，2016年6月～2018年8月間本院收治的肝內外膽管結石患者82例，分別采取腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合和T管引流術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年8月間在我院行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石的82例，術前均經腹部B超、CT或MRCP等檢查手段確診為肝內外膽管結石，其中合并膽囊結石52例，單純膽管結石30例。根據膽總管切開取石術后是否留置T管分為一期縫合組（研究組，n=40）和T管引流組（對照組，n=42），兩組性別、年齡、病程、黃疸、膽總管直徑、合并膽囊結石、術前合并癥（包括心腦血管、糖尿病等）、上腹部手術史等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法? 兩組均采用四孔法施術，觀察孔位于臍下，主操作孔位于劍突下4 cm偏右，其余兩孔分別位于右鎖骨中線及右腋前線肋緣下3 cm處。建立人工氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg。置入腹腔鏡探查腹腔情況，確定膽總管位置，解剖膽囊三角，游離膽囊并結扎膽囊動脈及膽囊管，暫不切斷膽囊管，以便用作牽引暴露膽總管用。顯露膽總管，用腹腔鏡專用穿刺器穿刺證實為膽總管后再用電凝勾縱形切開膽總管長1.0～1.5 cm，膽總管切口上下端較小的結石在直視下用小方紗輕輕擠出，較大的結石則拔除主操作孔Trocar后用取石鉗經主操作孔鉗出。從主操作孔Trocar置入電子膽道鏡探查，較小的或泥砂樣結石用生理鹽水稍加壓沖洗沖出，如遇到較大結石，可用取石網藍、體內沖擊波碎石儀碎石等多種手段配合取石。再次膽道鏡探查膽道，切斷膽囊管并取出膽囊。研究組行膽總管一期縫合：使用4-0可吸收線“8”縫合、單純間斷縫合或連續縫合膽總管，針距和邊距大約為0.2 cm，檢查無膽汁滲漏，Winslow 孔放置橡膠引流管。

對照組行膽總管T管引流：選擇大小合適的T管置入膽管，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管，自右鎖骨中線穿刺孔引出并固定，Winslow 孔放置橡膠引流管。

1.2.2 術后處理? 術后常規用抗生素預防感染，用654-2解痙、地塞米松緩解Oddis括約肌水腫以預防膽汁漏。

1.3觀察指標

記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間、恢復工作時間、住院費用、電解質紊亂、手術并發癥（包括出血、膽汁漏、膽道感染、膽道狹窄、結石殘留等）指標。

1.4 術后隨訪

所有患者出院后定期接受電話隨訪，時間為3～18個月，如有腹痛、發熱、黃疸等，門診隨診，行肝功能、B超、磁共振胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查，確定有無膽道感染、膽道狹窄、結石殘留等并發癥發生。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后恢復情況比較

兩組患者均手術順利，無中轉開腹病例。研究組的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間均比對照組少，但差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組電解質紊亂發生率、術后恢復工作時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術并發癥發生情況比較

對照組出現膽道出血1例，經止血藥物保守治療有效。研究組有1例患者術后第3天出現膽汁漏，對照組有2例患者分別于術后第2、4天出現膽汁漏，均予持續腹腔引流8～14 d后治愈。研究組1例，對照組2例發生膽道感染，經抗炎、膽道低壓沖洗等治療后1周治愈。研究組1例、對照組3例術后復診發現膽道狹窄，輕度黃疸，行內鏡下球囊擴張術治愈。對照組術中5例因取石困難，結石殘留，放置T管引流后8周，待結石松動后經T管竇道膽道鏡取石成功。研究組手術并發癥比對照組少，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

傳統的膽總管探查T管引流治療膽管結石已有近百年歷史，其療效已被廣大醫療界所公認，但手術創傷大、康復慢、易出現切口感染等。近10多年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡和各種碎石技術的廣泛開展，外科醫師腔鏡操作水平的不斷提高，腹腔鏡聯合膽道鏡治療模式因其創傷小、康復快、并發癥少、住院時間短等優點已逐漸取代傳統手術成為治療膽管結石的主流模式[3]。其主要適用于[4]：位于肝外膽管或Ⅰ、Ⅱ級肝管的肝內膽管結石，不伴有膽管狹窄，且膽總管直徑≥1.0 cm;膽總管結石直徑≤2.0 cm。手術禁忌證包括：患者有多次膽道手術而致腹腔嚴重粘連、合并重癥膽管炎、嚴重肝硬化門脈高壓、心肺功能差不能耐受氣腹等。術前必須全面評估患者的全身狀況和膽道情況，從而決定是否可選擇行腹腔鏡取石手術。

取石后膽總管是放置T管還是一期縫合，目前意見尚不統一。有專家[5]認為：T管引流的主要目的是膽道減壓，防止膽漏，支掙膽管，預防膽道狹窄，如術中有結石殘留，為術后從T管竇道取出殘留結石提供方便。但T管引流也存在弊端[6]：（1）T管有彈性，縫合打結不易牢固，易出現膽漏;（2）T管壓迫可致膽管壁缺血、壞死、纖維化致膽汁漏、膽管狹窄;（3）T管是異物，膽總管內置T管后有引流后切口與外界相通，膽道壓力下降，細菌易自T管及十二指腸進入膽道，引起膽道感染，增加結石再發因素;（4）大量膽汁的丟失致消化酶減少，影響消化功能，嚴重者可引起電解質紊亂、酸堿平衡失調，需要輸液糾正，從而增加住院費用;（5）傳統開腹手術一般2周可拔T管，但腹腔鏡手術干擾小，T管竇道形成時間長，術后4周以上才能拔管，影響工作和生活，增加患者的心理壓力和痛苦。為此，國內外很多學者探索嘗試一期縫合的可行性。文獻[7]表明，腹腔鏡下膽總管一期縫合具有很多優點：一期縫合保持了膽管的完整性，避免了膽汁流失導致的消化功能不良和內環境紊亂;不出現置入T管后所致的護理不便、膽道感染或T管脫落所致的膽汁性腹膜炎等問題;使Oddis括約肌開放，減少乳頭炎癥粘連的發生，同時不增加膽汁漏、膽道狹窄的發生率。有Meta分析認為，腹腔鏡膽總管取石一期縫合較T管引流更為安全、有效[8]。本研究顯示，研究組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間、發生膽漏和膽道狹窄等并發癥與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但電解質紊亂、住院費用、術后恢復工作時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），顯示出膽管一期縫合的優勢。但其仍有局限性[9]，目前一期縫合并不能完全取代傳統T管引流術及腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，后兩種術式是前者安全的基礎和保證，該術式只適用于部分患者，一定要嚴格手術指征。

目前，一期縫合的適應證尚無統一的標準[10]，有學者[11]認為，適合行腹腔鏡與膽道鏡聯合膽總管切開取石的患者，如果術中膽道鏡確定結石已取盡，膽總管直徑≥1.0 cm，膽管壁無明顯炎癥、出血，膽總管下段通暢，十二指腸乳頭功能良好，可考慮行膽總管一期縫合。

確保取盡結石是一期縫合的關鍵和前提。術前必須仔細分析B超、CT、MRCP等影像學資料，估計結石所在的部位和數量。因0.5 cm的膽道鏡很難進入Ⅲ級肝管取盡結石，故位于Ⅲ級肝管內結石不主張行膽總管一期縫合術。取石是手術的一個重要環節，要做到動作輕柔、熟練、準確，避免反復、粗暴操作。觀察十二指腸乳頭時，膽道鏡以能看見乳頭為原則，不能反復強行通過乳頭而引起乳頭水腫、損傷。術中根據實際情況采用沖洗、網藍、夾取、碎石等多種取石方法將結石取出[12]。如出現十二指腸乳頭結石嵌頓，考慮到保留Oddi括約肌的好處，對于老年患者必要時可配合十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石術[13]，對年輕患者選擇EST+取石必須慎重。本研究中對照組5例年輕患者有結石殘留，術中結石嵌頓于十二指腸壺腹部，膽管壁充血、水腫，強行取石易發生膽管損傷，若行十二指腸鏡下EST+取石，則破壞十二指腸乳頭功能，可能并發返流性膽管炎、再發結石等，故曠置結石，放置T管引流8周后經T管竇道膽道鏡取石成功。一期縫合術后并發結石殘留多因術者疏忽所致，如術中能結合術前影像學檢查情況，并配合術中B超檢查，用膽道鏡仔細探查膽管，多能避免結石殘留的發生。

為保證一期縫合能順利進行，提高手術效果，操作技巧尤為重要，術中應注意以下幾點：（1）為便于縫合操作，操作孔應低于腹腔鏡膽囊切除手術;（2）膽總管切口長度因結石大小而定，一般1.0～1.5 cm，過長會增加縫合時間;（3）術中盡量減少對膽總管周圍組織的分離，切開膽管壁時電刀強度盡量調小，以能切開膽管壁即可，避免膽管內膜損傷，影響愈合;（4）熟練掌握縫合、打結技術，可靠縫合膽總管，針距及邊距控制在0.2 cm左右，層次對合好，黏膜不內翻，打結松緊適中，縫合過密、打結過緊會影響膽管的血供而致膽總管切口愈合不良，縫合過疏、打結過松易出現膽汁漏;縫合方法可以是“8”字縫合、單純間斷縫合或者連續全層縫合[14]，研究組20例行“8”字縫合，5例行單純間斷縫合，15例行連續全層縫合;劉東斌等[15]認為連續縫合的效果與“8”字縫合無差異，但縫合方便，縫合時間縮短;（5）縫合完成后用干紗布擠壓膽總管，確認無膽汁漏，并于Winslow孔放置腹腔引流管，以便觀察引流液的顏色及引流量，如有異常能及時處理;（6）多發結石、炎癥重者，建議放T管。

一期縫合的常見并發癥包括膽汁漏、膽道狹窄、膽道出血、胰腺炎、膽道感染等[15]。膽汁漏的發生率為1.6%～22.7%[16，17]，本研究組為2.5%。分析原因可能是膽總管下端炎癥重或反復膽道鏡探查，十二指腸乳頭水腫致膽道壓力增高所致或腹腔鏡下縫合針眼過大、縫合欠滿意、打結不緊等。嚴格控制手術適應證，輕揉操作，加強腔鏡基本功的訓練，術后前3 d，每天用654-2 20 mg、地塞米松10 mg緩解Oddis括約肌痙攣、水腫，可以達到預防膽汁漏目的[18]。一旦發生少量的膽汁漏，保持引流管通暢，加強抗感染，一般10～14 d能愈合。研究組1例發生膽汁漏，經保守治療后治愈。如膽汁漏量較多，可在內鏡下放置鼻膽管引流或膽道塑料支架以促進愈合[19，20]。一期縫合后引起膽道狹窄的文獻報道不多，姚晶等[21]報道291例手術患者，出現影像學狹窄27例，但未出現癥狀。膽總管直徑過小、膽總管切開時電灼過度、縫合時邊距過長等均可導致膽道變形、管腔狹窄。研究組有1例膽管直徑為1.0 cm的患者發生膽道狹窄，可能與早期操作不熟練有一定關系。如膽總管直徑在1.0 cm以下，可考慮經十二指腸鏡行EST+取石或經膽囊管[22]途徑取石，或一期縫合后放置支架[23]。發生膽道狹窄者，可行球囊擴張術或膽道支架置入術[24]。研究組有1例出現膽道感染，分析其原因，可能與膽道梗阻重，術前未能有效控制感染、術后因十二指腸乳頭水腫、膽汁排泄不暢有關，因此，嚴格操作規范，是預防術后并發癥的重要措施。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯合膽總管切開取石一期縫合，具有微創、療效可靠、術后康復快、內環境紊亂少、住院費用低等優點，只要嚴格手術指征，熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡操作及縫合技術，一期縫合是安全可行的，值得在臨床推廣。

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