A型主動脈夾層手術的臨床應用探討

李翔　陳光　趙文軍

[摘要] 目的 探討Stanford B 型夾層腔內血管修復術后逆行性A型主動脈夾層的手術治療對促炎細胞因子表達水平的影響。 方法 選取2016年3月～2018年3月在我院接受治療的Stanford B 型主動脈夾層患者100例，將其隨機分為對照組和研究組各50例，對照組采用常規方法進行治療，研究組采用逆行性主動脈夾層的手術方法進行治療，觀察兩種治療方式對患者促炎細胞因子表達水平的影響。 結果 研究組的治療效果優于對照組（P<0.05），研究組臨床癥狀發生率低于對照組（P<0.05）。 結論 在對Stanford B 型主動脈夾層患者進行治療時，采用術后逆行性A型主動脈夾層的手術能夠更有效地影響患者體內促炎細胞因子的表達水平，在臨床上應當進一步推廣應用。

[關鍵詞] 顱內血管修復;逆行性A型主動脈夾層;促炎細胞因子;腔內血管修復

[中圖分類號] R654.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0022-04

Clinical application of type A aortic dissection

LI Xiang CHEN Guang ZHAO Wenjun

Department of Vascular Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of retrograde A-type aortic dissection after Stanford B-type interstitial vascular repair on the expression of proinflammatory cytokines. Methods One hundred patients with Stanford type B aortic dissection who were treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into control group and study group， with 50 cases in each group. The control group was treated with conventional methods. The study group was treated with the surgical treatment of retrograde aortic dissection. And the effects of the two treatments on the expression of proinflammatory cytokines were observed. Results The therapeutic effect of the study group was better than that of the control group（P<0.05）. The incidence rate of clinical symptoms in the study group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of Stanford type B aortic dissection， the use of postoperative retrograde type A aortic dissection can more effectively affect the expression of pro-inflammatory cytokines in patients， and should be further promoted in clinical practice.

[Key words] Intracranial vascular repair; Retrograde type A aortic dissection; Pro-inflammatory cytokines; Endovascular repair

主動脈夾層由于其發病速度快，預后較差，病死率較高，成為最富挑戰性的臨床心血管領域之一[1]。隨著腔內修復技術不斷改進發展，其已經被證實在近中期具有安全性和有效性，臨床上主要治療Stanford B 型主動脈夾層患者的醫療方法變成了腔內修復術[2]。然而經過研究顯示，腔內修復術能夠使患者全身的炎癥反應被激活，造成患者發燒發熱，白細胞數量增多，使患者的凝血功能產生異常[3]。我院在觀察主動脈夾層患者的促炎細胞因子的表達水平時，治療過程中采用逆行性主動脈夾層手術的方法進行影響，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月在我院接受治療的Stanford B型主動脈夾層患者100例，將其隨機分為對照組與研究組，各50例。對照組中，男23例，女27例，年齡30～63歲，平均（47.0±4.2）歲;觀察組中，男25例，女25例，年齡34～65歲，平均（47.9±3.2）歲。所有患者均知情并同意本研究，兩組患者的性別、年齡、病史等各方面均無顯著性差異（P>0.05），一般資料具有可比性，同時經過醫院倫理委員會批準。

納入標準：發病2周內，并通過主動脈造影計算機斷層攝影術、磁共振血管成像或數字減影血管造影檢查確診為主動脈夾層患者[4]。

排除標準：發病時間2周以上，患有其他可導致炎癥因子水平變化的自身免疫性疾病及感染性疾病，伴有心功能衰竭、風濕性關節炎、腫瘤、腦梗死、自身免疫系統疾病及近期有手術、外傷、服用抗炎藥物者[5]。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用常規方法進行治療，觀察其對促炎細胞因子表達水平的影響。患者入院后均給予心電監護、有創血壓及血氧飽和度監測，常規給予降壓藥物控制血壓在120/70 mmHg、心率在70次/min以內，給予一般鎮靜、鎮痛治療，絕對臥床休息并保持大便通暢[6]。將100 mL的血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033）加入到50 mL的生理鹽水中進行靜脈滴注，每日2次。

1.2.2 研究組? 采用逆行性主動脈夾層手術進行治療，觀察其對促炎細胞因子表達水平的影響。在常規治療的基礎上，對患者進行逆行性主動脈夾層手術[7]。患者均需在數字減影血管造影（DSA）下進行手術，應用心電及右側橈動脈穿刺有創血壓監測，患者采用全身麻醉的方式。對患者應用0.8～1.0 mg/kg肝素進行靜脈注射，在右側或左側腹股溝區縱切口3～5 cm，將股總動脈顯露出來，應用seldinger技術穿刺置入豬尾導管至升主動脈。多角度在胸主動脈進行造影確定近端主動脈內徑及夾層裂口的位置大小，并確認經股動脈插入的導管在真腔。將股總動脈切開，應用超硬交換導絲，導入移植物至主動脈弓。所有支架型移植物內徑為3.5～4.5 cm，長度5～12 cm。在確認支架型移植物人工血管開始處進行標記，直到其與左鎖骨下動脈開口外側緣重疊后，進行控制性降壓，將血壓控制在90/60 mmHg 左右，將外鞘管緩慢退出，進而將移植物逐節釋放，將支架張開固定于主動脈壁。再次進行造影，了解主動脈弓上分支通暢情況，將輸送鞘及導管撤除，對比左肱動脈穿刺處進行加壓包扎，將股動脈切口進行常規縫合。患者在手術后每日進行2次150 mL的生理鹽水靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果? 顯效：患者臨床癥狀消失，病情顯著好轉;有效：臨床癥狀減輕，病情有所緩解;無效：患者臨床癥狀無顯著變化，病情加劇。總有效率=顯效率+有效率[7]。

1.3.2 臨床癥狀? 臨床癥狀包括劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓、內臟動脈或肢體動脈缺血、聲音嘶啞及先兆破裂等。

1.3.3 調查患者出現破口的位置分區? 主要有無名動脈與左頸總動脈之間、左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間、左鎖骨下動脈以遠。

1.4統計學方法

數據應用SPSS18.0進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較

研究組患者的治療效果明顯優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀發生情況比較

研究組患者出現劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓以及內臟動脈或肢體動脈缺血的發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者出現破口的位置分區比較

兩組患者位置均較多分布于左鎖骨下動脈頸根部以遠左側椎動脈部分，研究組患者在無名動脈與左頸總動脈之間的分布少于對照組，在左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間的分布多于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

主動脈夾層指血液從主動脈撕裂口涌出，進入到患者的主動脈中，造成患者的中膜與內膜分離，并不斷擴展，從而造成病變，使真假兩腔分離，是最兇險的外科疾病之一[8]。主動脈的壁中層發生退行性改變是主動脈夾層的主要病理改變現象，如果在主動脈夾層發生改變后沒有進行及時的檢查治療，在病情發作之后的48 h，病死率就會達到50%～68%，在之后的3個月，病死率會提高到90%[9]。傳統的治療方法是經胸手術，但是在臨床上經胸手術具有很大的缺點，手術對于患者的創傷過大，患者恢復速度較為緩慢，并且高達17%的嚴重并發癥發生率和26%的死亡率也嚴重威脅著患者的生命安全[10]。

作為主動脈疾病中危險性最高的病癥之一，夾層的破裂位置和破裂范圍是選擇主動脈夾層治療方式的主要依據[11]。目前彩超、CT、MRI、DSA等是主動脈夾層常用的手術前檢查方式[12]，被認為是診斷大動脈瘤金標準的是DSA，但是患者在病情嚴重的情況下進行DSA檢查具有很大的風險，而CT可以安全快速地對大動脈瘤做出準確的檢查診斷，由于CT 100%的敏感性和100%特異性，一些學者認為DSA檢查會被CT所取代[13]。在對患者進行腔內修復手術時，要嚴格要求患者的血壓條件，原因是支架在撐開患者體內瘤體的瞬間，血液的流動會發生急劇的變化，產生很大的血液流力，產生的推動力會使患者體內的支架產生位移，嚴重甚至會發生脫落，還可能使患者體內的瘤體或發病的夾層受到撕裂，影響手術的正常進行，因此要保證手術時，患者的收縮壓在70～80 mmHg[14]。本研究結果顯示研究組患者出現劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓以及內臟動脈或肢體動脈缺血等臨床癥狀的發生率低于對照組（P<0.05）。

腔內修復手術后還可能會有一種非常少見的并發癥出現：逆行性A型夾層，其雖然少見，但是其發生的后果非常嚴重[15]。進一步發展下去，有些患者會出現呼吸功能障礙、腎功能缺失以及多個器官功能的不斷衰竭，想要增加患者手術后的恢復效果，加快患者的恢復速度就要減少患者的炎癥反應，使并發癥的發作可能性降到最低，發生逆行性A型夾層的原因有很多，最常見的原因有：患者主動脈本身存在問題，比如患者的動脈硬化、動脈發育異常等[16]。機械原因，比如患者體內的支架會對患者的血管產生一定的損傷，刺激并損傷患者體內的血管壁，醫生在進行手術時由于操作產生的問題以及由于錨定區所產生的問題[17]。在患者進行手術的過程中，由于支架系統的安裝，會對患者的血管壁產生一定的損傷影響，從而加大逆行性A型夾層發生的可能性[18]。本研究結果顯示兩組患者位置均較多分布于左鎖骨下動脈頸根部以遠左側椎動脈部分，研究組患者在無名動脈與左頸總動脈之間的分布少于對照組，在左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間的分布多于對照組（P<0.05）。經過手術之后管理患者的血壓，患者在經過腔內修復手術之后，如果出現血壓突然升高，結合其他因素的影響，也可能加大逆行性A夾層發生的可能性，本研究結果顯示研究組的治療效果優于對照組（P<0.05）。要做好逆行性A夾層的預防，患者在經過手術之后醫師也不能對患者的血壓掉以輕心，將患者的血壓控制在良好的范圍內，對患者的治療恢復有很大的影響，在患者進行手術的過程中，醫師的動作要盡量的輕柔，以免損傷患者的血管，盡量減輕對患者血管的影響，患者安裝支架時要選擇合適的支架進行安裝，對患有不同癥狀的患者進行腔內修復手術時要做到嚴格把控，外科或雜交手術適用于病情復雜、主動脈弓也發生撕裂的患者[19]。藥物治療適用于在假腔內形成血栓的患者，對接受治療的患者進行嚴密的隨訪，也能有效避免患者發生嚴重的并發癥[20]。

綜上所述，在對Stanford B 型主動脈夾層患者進行治療時，采用術后逆行性A型主動脈夾層的手術能夠更有效地影響患者體內的促炎細胞因子的表達水平，提高醫院的醫療能力，改善患者的生活質量，在臨床上應當進一步推廣應用。

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