新生兒呼吸道感染產超廣譜β-內酰胺酶菌的菌群分布及耐藥性分析

賀 瀟，申 燕，鐘 文，謝 茜，李秋紅△

(重慶市婦幼保健院：1.檢驗科；2.新生兒科，重慶 400013)

超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)主要由腸桿菌科細菌產生[1]，由質粒介導，從廣譜β-內酰胺酶突變而來，是能賦予細菌對多種β-內酰胺類抗生素和單酰環類抗生素耐藥的一類酶[2]；可水解頭孢菌素及單酰胺類抗菌藥物，特別表現在對頭孢噻肟、頭孢他啶和利氨曲南的耐藥[3-4]；并可引起對氨基糖苷類等抗菌藥物的多重耐藥。隨著近年來抗菌藥物的大量使用,ESBLs所致耐藥問題已成為臨床抗腸桿菌科細菌感染治療成敗的重難點。而對新生兒而言，其呼吸道免疫系統尚不健全，腸道微生態仍待建立，而具有腎毒性和耳毒性的氨基糖苷類、對有關節軟骨損害的氟喹諾酮類、易致溶貧和核黃疸的磺胺類和呋喃類及可致灰嬰綜合征的氯霉素[5]等均應避免使用或慎用，故不合理的抗菌藥物應用會帶來比年長兒更大的危害。意味著在新生兒呼吸道感染時選擇合理的抗菌藥物方案是治療的關鍵。目前，關于呼吸道感染產ESBLs菌的耐藥性研究多涉及成人，而有關新生兒方面的文獻報道較少，不利于新生兒科抗菌藥物的合理使用。因此，本研究對本院分離自新生兒呼吸道的產ESBLs細菌進行了菌群分布及耐藥性分析，從而為臨床提供相關的用藥依據以制定有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2018年9月分離自本院新生兒科患兒呼吸道的ESBLs陽性菌132株。去除同一患者重復菌株(選取入院后第1次培養陽性菌株)，同時去除28 d以上患兒培養的菌株(包括28 d)。其中產ESBLs肺炎克雷伯菌96株，產ESBLs大腸埃希菌36株。同時以2013年至2018年9月分離自本院新生兒科患兒呼吸道的不產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌195株作為對照組，其中不產ESBLs肺炎克雷伯菌103株，不產ESBLs大腸埃希菌92株。

1.2儀器與試劑 儀器為美國BD公司Phoenix 100全自動鑒定藥敏儀、生物安全柜、恒溫二氧化碳培養箱等。試劑為標準質控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板等。

1.3方法

1.3.1標本來源及采集方法 上呼吸道感染患兒于喂奶前采用咽拭子刮取咽后壁分泌物，置于無菌試管中；下呼吸道感染患兒喂奶前采用無菌吸痰管自鼻腔深入咽喉部吸取痰液。送檢標本于低倍顯微鏡下至少觀察10個視野計數，評價分泌物或痰液是否合格(白細胞大于25個、鱗狀上皮細胞小于25個、細菌種類小于或等于3種)。

1.3.2菌株鑒定 標本接種、分離培養與鑒定嚴格按《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》[6]進行。將標本接種于血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃、5%二氧化碳孵箱中培養20～24 h后以大腸埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)作為質控菌株，采用美國BD公司生產Phoenix 100全自動鑒定藥敏儀進行菌株鑒定和藥敏分析。

1.3.3藥敏試驗 從平板上挑取數個單菌落接種于Phoenix 100全自動鑒定藥敏儀專用的鑒定管中，調菌液濃度至0.5麥氏濁度后取25 μL于Phoenix 100專用藥敏管，置Phoenix 100全自動鑒定藥敏儀中孵育20～24 h后讀取鑒定結果及藥敏試驗結果。

1.4統計學處理 采用SAS9.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1新生兒呼吸道ESBLs陽性菌的菌群分布及ESBLs檢出率 新生兒呼吸道感染產ESBLs菌中肺炎克雷伯菌占72.73%，大腸埃希菌占27.27%，二者的ESBLs檢出率分別為48.24%和28.12%。見表1。

表1 新生兒呼吸道中產ESBLs菌的檢出率

2.2新生兒呼吸道產ESBLs菌常用藥物敏感試驗結果 在體外藥敏試驗中分離自新生兒呼吸道的產ESBLs肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和哌拉西林的耐藥率明顯高于產ESBLs大腸埃希菌，而產ESBLs大腸埃希菌對環丙沙星、左旋氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率明顯高于產ESBLs肺炎克雷伯菌，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3新生兒呼吸道產ESBLs菌和相應非產ESBLs菌耐藥率比較 新生兒呼吸道產ESBLs菌株耐藥性明顯高于相應非產ESBLs菌株。見表3。

表2 新生兒呼吸道產ESBLs菌藥敏試驗結果及耐藥率比較

注：R表示耐藥，I表示中介，S表示敏感，-表示無數據

表3 新生兒呼吸道產ESBLs菌和相應非產ESBLs菌的耐藥率比較(%)

注：-表示無數據

2.4新生兒呼吸道產ESBLs菌的肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多重耐藥率比較 新生兒呼吸道產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的多重耐藥率分別為97.92%和88.89%。見表4。

表4 新生兒呼吸道產ESBLs菌的肺炎克雷伯菌與大腸 埃希菌多重耐藥率比較

3 討 論

近年來，隨著抗菌藥物特別是第3代頭孢菌素的大量使用，革蘭陰性菌對這些藥物的耐藥率呈逐年增高趨勢，其原因之一就是ESBLs的產生[7]；其介導的耐藥問題已成為當前全球最重要的醫院耐藥問題之一。

2003年RUPP等[8]曾報道，全球有10.00%～40.00%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達ESBLs。近年來，趙小芳等[9]報道部分地區兒童呼吸道產ESBLs陽性率高達54.36%。本研究結果顯示，新生兒呼吸道產ESBLs菌總檢出率為40.37%，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為48.24%和28.12%，與國內HU等[10]報道的成人肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為25.20%和45.20%比較，具有一定差異。但與新生兒及兒童呼吸道感染的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的ESBLs陽性檢出率分別為40.91%[11]和31.40%[12]較為一致，故分析新生兒呼吸道感染的ESBLs檢出率與成人比較，具有一定差異，其相應的耐藥性也有所不同。

本研究進行的體外藥敏試驗結果顯示，產ESBLs菌對碳青霉烯類亞胺培南和氨基糖苷類中的阿米卡星敏感性較好，但因新生兒用藥的特殊性，針對此類細菌導致的新生兒感染，臨床用藥常選用碳青霉烯類和含ESBLs抑制劑的復合抗菌藥物。但有研究表明，臨床常用的β-內酰胺類抗菌藥物——頭孢西丁和碳青霉烯抗菌藥物——亞胺培南是強有力的頭孢菌素酶(AmpC酶)誘導劑[13]，而AmpC酶不被β-內酰胺酶抑制劑——克拉維酸所抑制。近年來，有研究表明，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.00%和2.90%上升至2017年的20.90%和24.00%[14]，故雖然亞胺培南為治療產ESBLs菌感染的首選藥物，但應用亞胺培南時應更加慎重。

針對新生兒呼吸道產ESBLs菌感染，添加β-內酰胺酶抑制劑將更加安全、有效。而本研究進行體外藥敏試驗結果顯示，對產ESBLs肺炎克雷伯菌，阿莫西林/克拉維酸的耐藥率低于哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦；而對產ESBLs大腸埃希菌，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低于阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦。為臨床應用β-內酰胺酶抑制劑提供了理論依據。

ESBLs的產生與我國目前抗菌藥物的大量使用具有一定關系。在新生兒呼吸道感染時可能較成人更廣泛地使用了頭孢菌素類藥物，可能導致新生兒呼吸道產ESBLs菌多重耐藥率較高。本研究結果顯示，新生兒呼吸道產ESBLs肺炎克雷伯菌和產ESBLs大腸埃希菌多重耐藥率分別為97.92%和88.89%，略高于以往文獻報道的成人呼吸道產ESBLs菌多重耐藥率為74.63%[15]。這對新生兒呼吸道感染的臨床用藥提出了警示，更加合理地運用抗菌藥物至關重要。雖然添加β-內酰胺酶抑制劑可提高抗菌藥物的療效，但本研究體外藥敏試驗結果顯示，添加β-內酰胺酶抑制劑仍具有一定的耐藥率。故尋找能控制產ESBLs菌的感染和蔓延、保護有限的對產ESBLs菌敏感的抗菌藥物是眼下治療患者，特別是新生兒產ESBLs菌感染的當務之急。

4 結 論

2013年至2018年9月，新生兒呼吸道感染中產ESBLs菌檢出率較高，且新生兒呼吸道產ESBLs菌多重耐藥率高于成人。體外抗菌試驗結果顯示，對導致新生兒呼吸道感染的產ESBLs菌不同含β-內酰胺酶抑制劑的復合β-內酰胺類抗菌藥物其耐藥率有差別，將對指導臨床合理用藥具有積極的意義。作者擬下一步從分析ESBLs的基因型出發，在指導臨床用藥、預防和控制產ESBLs菌醫院內感染的同時尋找可用于新生兒呼吸道產ESBLs菌感染的藥物及其抗菌機制。