PDCA循環(huán)在檢驗(yàn)危急值報(bào)告管理中的應(yīng)用

何 超，韓小梅，張 磊，李 偉，姚立瓊△

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院西院區(qū)檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730000)

危急值是指能提示患者生命處于危險(xiǎn)/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)/結(jié)果[1]。檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度已成為事關(guān)醫(yī)院整體醫(yī)療安全的一項(xiàng)核心制度，同時(shí)，也是檢驗(yàn)科分析后質(zhì)量管理的重中之重[2]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確危急值報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)[4]中也將危急值報(bào)告率和危急值報(bào)告及時(shí)率作為檢驗(yàn)后質(zhì)量控制指標(biāo)。完整、簡(jiǎn)單易行、嚴(yán)謹(jǐn)無漏洞的危急值報(bào)告管理制度和流程是檢驗(yàn)危急值快速、有效、準(zhǔn)確報(bào)告的保證。檢驗(yàn)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急值并及時(shí)通知臨床醫(yī)生，以便及時(shí)對(duì)患者采取積極有效的治療和干預(yù)措施則可能挽救患者的生命。如檢驗(yàn)科的危急值報(bào)告出現(xiàn)誤差，則可能使患者失去最佳搶救治療機(jī)會(huì)，因此，危急值報(bào)告管理是檢驗(yàn)科質(zhì)量管理非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容。PDCA[plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)、action(處理)]循環(huán)又稱為戴明環(huán)，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中具有重要作用[5]。本研究評(píng)價(jià)了應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行檢驗(yàn)危急值報(bào)告管理持續(xù)改進(jìn)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究時(shí)間為2017年7月至2018年3月，通過本科室的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)統(tǒng)計(jì)本科室危急值報(bào)告的基本情況。數(shù)據(jù)采集共分2個(gè)部分，實(shí)施PDCA循環(huán)前的數(shù)據(jù)采集于2017年7-9月，共5 979份危急值報(bào)告，實(shí)施PDCA循環(huán)后的數(shù)據(jù)采集于2018年1-3月，共5 946份危急值報(bào)告。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)狀分析 對(duì)2017年7-9月危急值報(bào)告現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)的問題主要有：(1)危急值報(bào)告數(shù)量較多，占報(bào)告總數(shù)的2.97%；(2)危急值的有效報(bào)告率未達(dá)到科室質(zhì)量指標(biāo)的要求，為98.81%(科室要求有效報(bào)告率為100.00%)；(3)危急值電話通知記錄本記錄信息不完整；(4)15 min內(nèi)有效報(bào)告率較低，僅為35.61%。

1.2.2原因分析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，分析出現(xiàn)問題的原因，總結(jié)出的原因有：(1)危急值警示清單和警示閾值設(shè)置不合理；(2)危急值報(bào)告流程不完善，現(xiàn)行流程執(zhí)行難度較大；(3)部分工作人員危急值報(bào)告管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)危急值報(bào)告制度和流程執(zhí)行不到位；(4)危急值警示清單和警示閾值為全院通用，未分科室、患者性別和年齡設(shè)置；(5)未充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，電話報(bào)告費(fèi)時(shí)費(fèi)力，電話報(bào)告記錄本需登記的內(nèi)容繁瑣；(6)科室對(duì)危急值報(bào)告管理的控制力度不夠，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

1.2.3制定對(duì)策 根據(jù)原因制定相應(yīng)的對(duì)策：(1)積極與臨床專家溝通，根據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南、文獻(xiàn)報(bào)道和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)研究，重新擬定針對(duì)不同科室、不同患者年齡的危急值警示清單和警示閾值，并報(bào)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)備案；(2)審核并修訂危急值報(bào)告管理制度和流程，使報(bào)告流程簡(jiǎn)單易行且不易漏報(bào)；(3)積極與信息中心溝通，開發(fā)和增加危急值網(wǎng)絡(luò)上報(bào)功能，充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)；(4)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。

1.2.4對(duì)策執(zhí)行 (1)協(xié)同危急值報(bào)告管理主管部門，組織召開臨床與檢驗(yàn)聯(lián)席會(huì)議，根據(jù)臨床專家意見，共同修訂危急值警示清單和警示閾值；(2)聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和檢驗(yàn)科共同修訂危急值報(bào)告流程；(3)完善信息系統(tǒng)危急值上報(bào)、處理和反饋功能；(4)信息系統(tǒng)記錄功能，危急值報(bào)告流程中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)均在信息系統(tǒng)中記錄下來，形成1份完整的危急值報(bào)告記錄表；(5)進(jìn)行3次檢驗(yàn)人員危急值報(bào)告制度和流程的培訓(xùn)和考核，進(jìn)行2次臨床醫(yī)護(hù)人員危急值報(bào)告培訓(xùn)與考核。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1危急值項(xiàng)目和報(bào)告限修訂結(jié)果 腎病科住院患者不報(bào)告尿素和肌酐、血液科住院患者白細(xì)胞報(bào)告下限為0.5×109L-1，血小板報(bào)告下限為20×109L-1，新生兒血糖危急值報(bào)告下限為1.5 mmol/L。修訂后的危急值項(xiàng)目清單和警示閾值見表1。

2.2信息系統(tǒng)危急值報(bào)告流程修訂結(jié)果 檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值后即刻啟動(dòng)危急值報(bào)告流程，首先是信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告接收人為責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士，醫(yī)生確認(rèn)后危急值報(bào)告完成，護(hù)士在收到危急值報(bào)告確認(rèn)并通知責(zé)任醫(yī)生確認(rèn)后危急值報(bào)告完成，若15 min后責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士還沒有對(duì)該危急值報(bào)告進(jìn)行處理，則在LIS上彈出需電話報(bào)告的提示，檢驗(yàn)人員電話通知護(hù)士，護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生，危急值報(bào)告完成。見圖1。

2.3實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值發(fā)生率比較 實(shí)施PDCA循環(huán)前科室發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)為201 433，危急值報(bào)告數(shù)為5 979，危急值發(fā)生率為2.97%。實(shí)施PDCA循環(huán)后科室發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)為219 296，危急值報(bào)告數(shù)為5 946，危急值發(fā)生率為2.71%，較實(shí)施前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.757 8，P=0.000 0)。見表2。

表1 修改后危急值項(xiàng)目和警示閾值

注：-表示無此項(xiàng)

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值發(fā)生率比較

注：與實(shí)施PDCA前比較，χ2=23.757 8，*P=0.000 0

2.4修改警示閾值前后危急值發(fā)生率比較 修改危急值警示閾值后白細(xì)胞、血小板、尿素、肌酐和血糖的危急值發(fā)生率均較修改前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 修改警示閾值前后不同項(xiàng)目危急值發(fā)生率比較

圖1 危急值報(bào)告流程圖

2.5實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值有效報(bào)告率比較 實(shí)施PDCA循環(huán)前危急值報(bào)告數(shù)為5 979，危急值有效報(bào)告數(shù)為5 908，有效報(bào)告率為98.81%。實(shí)施PDCA循環(huán)后危急值報(bào)告數(shù)為5 946，危急值有效報(bào)告數(shù)為5 946，有效報(bào)告率為100.00%，較實(shí)施前增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212 1，P=0.645 1)。見表4。

表4 實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值有效報(bào)告率比較

注：與實(shí)施PDCA前比較，χ2=0.212 1，*P=0.645 1

2.6實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值報(bào)告時(shí)限合格率比較 實(shí)施PDCA循環(huán)前危急值有效報(bào)告數(shù)為5 908，15 min內(nèi)報(bào)告數(shù)為2 104，報(bào)告時(shí)限合格率為35.61%。實(shí)施PDCA循環(huán)后危急值有效報(bào)告數(shù)為5 946，15 min內(nèi)報(bào)告數(shù)為3 312，報(bào)告時(shí)限合格率為55.70%。較實(shí)施前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=180.601 0，P=0.000 0)。見表5。

表5 實(shí)施PDCA循環(huán)前后危急值報(bào)告時(shí)限合格率比較

注：與實(shí)施PDCA前比較，χ2=180.601 0，*P=0.000 0

3 討 論

危急值報(bào)告是確保患者和醫(yī)療安全的重要手段[6]。到目前為止，臨床檢驗(yàn)的檢測(cè)系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認(rèn)知及臨床能力的差異、危急值報(bào)告制度及流程一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心根據(jù)2011年和2015年在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的危急值質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)危急值報(bào)告管理和流程提出了建議[7]。現(xiàn)階段，我國(guó)還未出臺(tái)有關(guān)危急值項(xiàng)目和規(guī)范及相關(guān)流程的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而規(guī)范的危急值報(bào)告制度和流程可指導(dǎo)臨床用藥和挽救患者生命[8]。因此，臨床實(shí)驗(yàn)室仍需要根據(jù)所在地區(qū)、醫(yī)院的實(shí)際情況建立適宜的危急值報(bào)告制度和流程。

有研究表明，危急值報(bào)告制度和流程設(shè)置不合理、電話報(bào)告和手工登記均可導(dǎo)致假性危急值報(bào)告，而信息化報(bào)告具有及時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)[9]。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在檢驗(yàn)危急值報(bào)告中發(fā)揮著極其重要的作用[10]。本科室在危急值報(bào)告流程建立過程中充分開發(fā)利用信息系統(tǒng)的作用，通過LIS-HIS進(jìn)行一對(duì)一的危急值報(bào)告，護(hù)理站和醫(yī)生站可同時(shí)接收危急值報(bào)告，特別是增加了15 min后臨床未確認(rèn)的LIS提醒功能，從而保證了危急值報(bào)告的及時(shí)性。流程修改后危急值有效報(bào)告率從98.81%提高到100.00%，從而保證了危急值報(bào)告的有效性。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)危急值報(bào)告合格時(shí)限質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查反饋結(jié)果[7]與FEI等[11]的報(bào)道，本科室將危急值報(bào)告合格時(shí)限定為15 min，<15 min危急值確認(rèn)率作為醫(yī)院的一項(xiàng)質(zhì)量考核指標(biāo)，每月向臨床科室通報(bào)。本研究結(jié)果顯示，修改流程后危急值報(bào)告時(shí)限合格率從36.51%增長(zhǎng)到55.70%，效果較明顯，但與郭翀等[12]報(bào)告的85.80%的確認(rèn)合格率仍存在較大的差異，仍需加大對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的宣傳和培訓(xùn)力度。

危急值報(bào)告項(xiàng)目和警示閾值的設(shè)置目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，但需將“血鈣、血鉀、血糖、白細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間”列為危急值項(xiàng)目[13]。因危急值對(duì)不同患者生命體征及今后的影響差異較大，可對(duì)臨床危急值警示閾值進(jìn)行分層設(shè)置[14]。本科室根據(jù)本院臨床專家(主要涉及重癥監(jiān)護(hù)病房、兒科、血液科、腎病科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、急診科等科室的專家)意見，結(jié)合LIS功能，對(duì)部分危急值警示閾值進(jìn)行了修訂。主要的改動(dòng)為腎病科住院患者不報(bào)告尿素和肌酐、血液科住院患者白細(xì)胞報(bào)告下限為0.5×109L-1，血小板報(bào)告下限為20×109L-1，新生兒血糖危急值報(bào)告下限為1.5 mmol/L。結(jié)果顯示，修訂后危急值發(fā)生率從2.97%降低到2.71%，有效地降低了危急值發(fā)生率。從而保證了通知到臨床的是真正的檢驗(yàn)危急值。

隨著醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，危急值項(xiàng)目清單和警示閾值、危急值報(bào)告制度和流程總需要不斷更新，以不斷滿足臨床需求，切實(shí)保證患者安全。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在檢驗(yàn)危急值報(bào)告管理的持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用，對(duì)改善危急值報(bào)告質(zhì)量的效果非常明顯，因此，通過這種PDCA循環(huán)的方法，對(duì)檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度和流程、項(xiàng)目和警示閾值進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以保證檢驗(yàn)危急值報(bào)告的有效性和及時(shí)性，為醫(yī)療安全保駕護(hù)航。