2013-2016年重慶市耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌耐藥性分析

王 詝,孫 珊

(重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科,重慶 400016)

腸桿菌科細菌是醫院感染的主要致病菌，碳青霉烯類藥物因其抗菌譜廣、抗菌作用強，對超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)高度穩定，對多重耐藥革蘭陰性菌感染療效確切[1]，已成為治療革蘭陰性菌感染，特別是腸桿菌感染最強效β-內酰胺類藥物[2]。但隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用，國內外頻頻出現耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)的文獻報道[3-4]，導致臨床抗感染治療面臨嚴峻的考驗。但不同地區對CRE的報道不一[5-7]，為進一步了解重慶地區CRE的分布特點、耐藥性及發展趨勢，本研究對2013-2016年重慶市分離的CRE進行了回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株信息來源 收集2013-2016年重慶市59家醫院分離的CRE菌株數據信息，剔除同一患者相同部位的重復分離菌株，共4 694株。

1.2藥敏試驗及質量控制 采用美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)推薦的紙片擴散法，微量肉湯稀釋法或E-Test法進行藥敏試驗。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，按2016年版CLSI M100-S26標準判讀結果。

1.3數據處理 嚴格審核重慶市59家醫院藥敏試驗結果，剔除不合格數據，處理后的數據采用WHONET5.6軟件對數據進行分析。

2 結 果

2.1CRE檢出情況 2013-2016年臨床共分離腸桿菌科細菌159 800株，其中CRE 4 694株，分離率為2.9%，CRE檢出率呈逐年增加趨勢。見表1。4 694株CRE中排名前5位的是肺炎克雷伯菌(1 748株，37.2%)、大腸埃希菌(1 216株，25.9%)、陰溝腸桿菌(891株，19.0%)、產氣腸桿菌(292株，6.2%)和弗氏檸檬酸桿菌(135株，2.9%)。CRE的主要標本來源為痰液、肺泡灌洗液等下呼吸道標本(2 521株，53.7%)，其次為尿液(798株，17.0%)、血液(282株，6.0%)、分泌物(268株，5.7%)、膿液(160株，3.4%)、膽汁(90株，1.9%)等。

表1 2013-2016年腸桿菌科細菌及CRE檢出率比較

2.2CRE對抗菌藥物的耐藥性

2.2.12013-2016年CRE對抗菌藥物的耐藥趨勢變化 4 694株CRE菌株對阿米卡星的耐藥率最低，為23.2%，其次是復方磺胺甲噁唑(55.4%)、環丙沙星(55.5%)和慶大霉素(56.3%)，其余抗菌藥物耐藥率均高于60.0%。CRE對阿米卡星耐藥率明顯低于慶大霉素，且這2種氨基糖苷類藥物在2016年耐藥率陡然上升，此外，CRE對頭孢吡肟的耐藥率也在2016年呈明顯增加。且2013-2016年CRE對美洛培南的耐藥率表現出明顯的逐年增加趨勢，從2013年的65.5%增加至2016年的84.8%。見表2。

表2 2013-2016年CRE對抗菌藥物的耐藥率和敏感率比較(%)

表3 主要CRE菌種對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：n表示藥敏試驗菌株數，-為天然耐藥

2.2.2CRE主要菌種耐藥率 2013-2016年每年CRE分離前3位的細菌均為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。陰溝腸桿菌對頭孢吡肟的耐藥性(70.2%)明顯低于大腸埃希菌(87.1%)和肺炎克雷伯菌(80.9%)，大腸埃希菌對復方磺胺甲噁唑及環丙沙星的耐藥率(69.0%，78.0%)明顯高于肺炎克雷伯菌(49.9%，52.9%)和陰溝腸桿菌(53.0%，42.0%)；3種細菌中肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥性最高，為28.1%，其次為陰溝腸桿菌(21.8%)，大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥率(15.8%)最低。見表3。

表4 不同年齡人群CRE抗菌藥物的耐藥率 和敏感率比較(%)

2.2.3不同年齡人群CRE分離株耐藥情況 將4 964株腸桿菌科細菌的來源人群分為兒童(1～14歲)、成人(>14～<65歲)和老年人(≥65歲)。兒童對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素和環丙沙星的耐藥率明顯低于成人，但對哌拉西林和亞胺培南的耐藥率明顯高于成年人；成年人對常見抗菌藥物的耐藥率除頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星外，均低于老年人。見表4。

3 討 論

3.1國內外及本地區CRE流行概況 多重耐藥菌的出現已成為21世紀全球公共衛生面臨的巨大威脅之一，相關數據表明[8]，CRE已從原來的散發狀況過度為國際流行的耐藥菌株，使臨床抗感染治療面臨極大挑戰。本研究結果顯示，CRE檢出率為2.9%，僅對阿米卡星的耐藥率低于30.0%(23.2%)。有作者推薦臨床在治療CRE引起的感染時可根據藥敏試驗結果聯合選用氨基糖苷類藥物和其他抗菌藥物,如黏菌素或替加環素[9]，與本研究結果相符。在中國細菌耐藥監測網(CHINET)細菌耐藥監測網研究中，2005-2015年耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CR-KPN)檢出率從最開始的3.0%上升到15.0%[10]；在2016年全國細菌耐藥監測報告中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為8.7%，本研究159 800株非重復腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯對碳青霉烯類的耐藥率為4.0%(1 748/43 701)，明顯低于CHINET細菌耐藥監測網和全國細菌耐藥檢測網的數據，說明重慶地區對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌控制良好，可能與本數據來源中二、三級醫院數量占比及本地區抗菌藥物臨床應用專項整治活動取得一定成效有關。但CRE分離率仍有緩慢增加的趨勢，應繼續加強對CRE的監測。

3.2不同組別來源CRE對抗菌藥物的耐藥性結果分析 美國疾病預防控制中心(CDC)關于CRE的防控指南指出，CRE一般不在健康人群中傳播，主要在住院患者中播散，尤其是使用呼吸機、導尿管及靜脈插管的高危人群[11]；國內也有研究表明，CRE細菌感染來源最高的是呼吸道感染，其次是尿路感染和血源感染[12]。與本研究中CRE的標本來源分布前3位一致，同時，也提示臨床對此類患者需高度重視，在開放性操作時需特別注意衛生消毒規范。本研究對血液標本來源中的CRE進行耐藥性分析發現，其對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦和美洛培南抗菌藥物的耐藥率(分別為93.5%、86.9%、84.2%)明顯高于總體CRE的耐藥率(分別為81.5%、64.4%、75.9%)。本研究在分析不同年齡段的CRE分離率時發現，老年人群CRE分離率(3.9%)高于成人(3.1%)和兒童(1.6%)，可能與老年患者有老齡化基礎性疾病，免疫力低，使用過多的抗菌藥物有關?？赡苡捎谂R床醫生對不同人群的用藥方式存在差異性，不同年齡段也呈現出不同的耐藥率特點，如兒童分離的CRE菌株對阿米卡星的耐藥率明顯低于成人和老年人，而對亞胺培南和美洛培南的耐藥率高于成人及老年人。

3.3實驗室檢測建議 在總體CRE中肺炎克雷伯菌占比最高，耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌(CRE-KPN)對亞胺培南的耐藥率(82.9%)也明顯高于總體CRE對亞胺培南的耐藥率(77.2%)，因此，監測本地區CRE耐藥趨勢變化時應特別關注CRE-KPN的檢出和耐藥情況。有研究表明，具有高黏液表型的菌株更易引起一些特殊的侵襲性感染，如肝膿腫、腦膜炎、膿胸、眼內炎等[17]。因此，為盡早對患者進行有效的治療，控制嚴重侵襲性感染的發生，建議實驗室在開展肺炎克雷伯菌耐藥性檢測的同時還應特別注意其黏液性狀和毒力基因，及時將檢測結果反饋給臨床醫生和醫院感染科，以便采取有效的感染防控措施，以遏制此類耐藥菌株在醫院大范圍的傳播流行。

4 結 論

重慶地區CRE檢出率近年來存在緩慢增加趨勢，不同菌種及不同年齡段分組中對大部分常規藥物呈高度耐藥性，且對少數抗菌藥物的耐藥性表現出一定差異性，建議臨床醫生在使用抗菌藥物時關注本地區和本醫院的耐藥情況，綜合考慮感染部位、感染人群慎重選擇碳青霉烯類抗菌藥物，醫院感染科也應隨時關注各科室CRE的分離情況，采取有效措施預防醫院感染，遏制耐藥菌傳播。

(致謝：感謝重慶市細菌耐藥監測網成員醫院的支持(排名不分先后)：重慶市長壽區人民醫院、重慶市大足區人民醫院、重慶市江津區中心醫院、重慶市院彭水苗族土家族自治縣人民醫院、重慶市萬盛經開區人民醫院、武警重慶總隊醫院、重慶市武隆區人民醫院、秀山土家族苗族自治縣人民醫院、重慶市永川區人民醫院、重慶市永川區中醫院、重慶市渝北區人民醫院、重慶嘉陵醫院、重慶南桐礦業有限責任公司總醫院、重慶三峽中心醫院、重慶市巴南區人民醫院、重慶市第一人民醫院、重慶市墊江縣中醫院、重慶市東南醫院、重慶市涪陵中心醫院、重慶市合川區人民醫院、重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)、重慶市急救醫療中心(重慶市第四人民醫院)、重慶市九龍坡區人民醫院、重慶市九龍坡區中醫院、重慶市南川區人民醫院、重慶市黔江中心醫院、重慶市巫山縣人民醫院、重慶市中醫院、重慶醫科大學附屬永川醫院、重慶市萬州區人民醫院、重慶市婦幼保健院、重慶市開縣中醫院、重慶市人民醫院、重慶醫科大學附屬第二醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、重慶醫科大學附屬兒童醫院、重鋼總醫院、重慶市石柱縣人民醫院、重慶市沙坪壩區人民醫院、重慶市腫瘤醫院、重慶醫科大學附屬大學城醫院、重慶市第十三人民醫院、重慶市第六人民醫院、重慶市第五人民醫院、重慶市南岸區人民醫院、重慶市第九人民醫院、重慶市綦江區人民醫院、重慶市潼南區人民醫院、重慶市銅梁區人民醫院、重慶市榮昌區人民醫院、重慶市璧山區人民醫院、重慶市梁平區人民醫院、重慶市豐都縣人民醫院、重慶市墊江縣人民醫院、重慶市開州區人民醫院、重慶市奉節縣人民醫院、重慶市巫溪縣人民醫院)