腹腔和盆腔腫瘤導致惡性腸梗阻的預后因素分析

鄒溫園 陳 舲 許秋琳 焦麗靜 郭曉冬 龔亞斌 韓 慧

惡性腸梗阻是腹腔和盆腔腫瘤患者的常見終末期事件，在胃腸癌中的發(fā)生率高達28%，在卵巢癌中的發(fā)生率高達51%[1-2]。惡性腸梗阻患者多表現(xiàn)為無法進食，嚴重的疼痛，并伴隨頑固性惡心和嘔吐等，會給患者和其家人帶來相當大的痛苦。惡性腸梗阻的治療方案通常包括胃腸減壓、緩解疼痛、使用止吐藥，抗胃腸分泌活性和糖皮質(zhì)激素等支持治療，或通過內(nèi)鏡放置支架、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃腸造瘺、姑息手術等來緩解癥狀。惡性腸梗阻患者大多預后較差，生存期和生活質(zhì)量受到嚴重影響。本研究回顧性收集76例腹腔和盆腔腫瘤致惡性腸梗阻患者的資料，通過分析其預后因素,旨在為腹腔和盆腔腫瘤致惡性腸梗阻患者選擇治療方案和判斷疾病進程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2008年8月—2017年8月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的診斷明確為腹腔和盆腔腫瘤致惡性腸梗阻患者76例。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤。

1.2 診斷標準 腹腔和盆腔腫瘤致惡性腸梗阻的診斷標準參考《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》[3]:① 惡性腫瘤病史; ② 既往未行或曾行腹部手術、放射治療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；③ 間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④ 腹部體格檢查可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；⑤ 腹部CT檢查或X線攝片可見腸腔明顯擴張和多個液平面；⑥影像學檢查提示腹膜結節(jié)和(或)腹水細胞學檢查找到惡性細胞。

1.3 觀察指標 記錄腹腔和盆腔腫瘤伴惡性腸梗阻患者的性別、年齡、原發(fā)灶部位；實驗室檢查指標如血紅蛋白、血清白蛋白水平；影像學檢查是否存在腹水和遠處臟器轉(zhuǎn)移；既往抗腫瘤治療史和確診惡性腸梗阻后的治療方式。

1.4 隨訪 通過查閱病史、在院調(diào)查和電話隨訪的方式獲得患者的總生存期。隨訪截至2018年1月1日。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。采用Kaplan-Meier生存曲線進行單因素生存分析，將P<0.2的參數(shù)納入多因素分析。采用COX比例風險回歸模型進行多因素分析，計算風險比(HR)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征比較 76例惡性腸梗阻患者中，男36例(47.4 %)、女40例(52.6%)；年齡<60歲35例(46.1%)，≥60歲41例(53.9%)。原發(fā)腫瘤為婦科腫瘤15例(19.7% )，消化道腫瘤60例(78.9%)，其他(膀胱癌)1例(1.3%)；既往接受過手術治療60例(78.9%)，化學治療65例(85.5%)，腹腔和盆腔放射治療13例(17.1%)。在15例婦科腫瘤中，卵巢癌10例(66.7%)、子宮內(nèi)膜癌1例(6.7%)、宮頸癌3例(20.0%)、輸卵管癌1例(6.7%)；在60例消化道腫瘤中，胃癌25例(41.7%)、結腸癌29例(48.3%)、胰腺癌3例(5.0%)、壺腹部癌1例(1.7%)、肝癌1例(1.7%)、膽囊癌1例(1.7%)。76例惡性腸梗阻患者中，確診為惡性腸梗阻合并腹水52例(68.4%)；實驗室檢查血紅蛋白≤90 g/L者17例(22.4 % )，>90 g/L者59例(77.6 % )；血清白蛋白≤35 g/L者27例(35.5%)，>35 g/L者49例(64.5%)；同時合并遠處轉(zhuǎn)移28例(36.8%)。確診后50例(65.8%)接受了低劑量化學治療，其中有1例行小腸造瘺術，1例行十二指腸支架置入術；26例(34.2%)僅接受對癥支持治療。

2.2 惡性腸梗阻的預后分析

2.2.1 單因素分析 76例惡性腸梗阻患者的生存期為5～325 d，中位生存期85 d，見圖1。將性別(男或女)、年齡(<60歲或≥60歲)、原發(fā)腫瘤部位(盆腔或腹腔)、合并腹水(無或有)、遠處轉(zhuǎn)移(有或無)、血紅蛋白水平(≤90 g/L或>90 g/L)、血清白蛋白水平(≤35 g/L或>35 g/L)、既往手術治療史(無或有)、腹腔和盆腔放射治療史(無或有)、本次治療方式(支持治療或化學治療)納入單因素分析。結果顯示，合并腹水(P=0.030)、血清白蛋白水平(P=0.092)和血紅蛋白水平(P=0.082)可以納入多因素分析。性別(P=0.406)、年齡(P=0.486)、原發(fā)腫瘤部位(P=0.753)、有無遠處臟器轉(zhuǎn)移(P=0.934)、確診惡性腸梗阻后治療方式(P=0.530)、既往是否行腹腔和盆腔腫瘤切除術(P=0.424)或放射治療(P=0.986)與患者的預后無關。

圖1 惡性腸梗阻患者的生存曲線

2.2.2 多因素分析 除了將單因素分析結果中P<0.2的因素納入COX風險比例模型外，因確診惡性腸梗阻后的治療方法具有臨床指導意義，亦納入分析。結果顯示，合并腹水和血清白蛋白≤35 g/L為惡性腸梗阻患者預后不良的獨立危險因素。見表1和圖2、3。

表1 惡性腸梗阻患者生存期的多因素分析

圖2 有或無腹水患者的生存曲線

圖3 不同血清白蛋白水平患者的生存曲線

3 討 論

晚期腫瘤常因腹膜播散而引起腸梗阻，腹膜轉(zhuǎn)移在各種惡性腫瘤尤其晚期患者中的發(fā)生率極高。近20%的胃癌患者在術前或術中診斷有腹膜轉(zhuǎn)移, 超過半數(shù)的T3、T4期患者在根治性切除術后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移[4]。晚期結直腸癌患者的腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達40%～80%[5-6]。Rose 等[7]發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移率可達85%～100%。肝癌、胰腺癌和膽管癌也可發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率相對較低。造成這種差異的原因可能與原發(fā)腫瘤的位置、原發(fā)器官的解剖特點、腫瘤的侵襲性、腹膜本身的特征、腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移情況和手術操作有關[8]。本研究納入的病例均為影像學檢查提示腹膜結節(jié)和(或)腹水細胞學檢查找到惡性細胞的患者，大部分提示為腹膜轉(zhuǎn)移。

腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移患者一旦引起惡性腸梗阻，治療難度高，預后較差，嚴重影響患者的生存期和生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移伴惡性腸梗阻患者的生存期僅為1～9個月[9-12]。本研究中腹腔和盆腔腫瘤致惡性腸梗阻患者的中位生存期僅85 d。臨床主要的處理原則是對癥支持治療[13]，胃腸減壓聯(lián)合藥物治療。治療藥物主要為減少胃腸液體分泌、止痛、止吐和激素類藥物,用于緩解惡性腸梗阻的癥狀。但對于因腹腔彌漫性轉(zhuǎn)移導致的多部位腸梗阻，姑息手術并不能有效解除梗阻并明顯延長患者的生存期，估計姑息手術后的中位生存期僅為1～6.5個月[14-16]。晚期腫瘤合并惡性腸梗阻患者由于無法正常飲食，一般狀況往往較差，傳統(tǒng)的化學治療可能并不能使患者獲益。本研究中梗阻后接受化學治療的患者較僅接受支持治療的患者并無明顯生存獲益。Chouhan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于持續(xù)小腸梗阻的患者來說，傳統(tǒng)化學治療聯(lián)合全腸外營養(yǎng)的有效率低，生存期短。接受姑息性化學治療的患者中位生存期僅1.97個月，其中大部分還是接受一線藥物化學治療的患者。本研究納入的患者發(fā)生腸梗阻后，65.8%接受了姑息性化學治療，該組患者的一般狀況尚可，功能狀態(tài)評分相對較高，結合患者的治療意愿，嘗試采取低劑量化學治療，但生存期并未見延長，可能仍與患者耐受性差、化學治療局部有效性低有關。然而，Yang等[18]報道了5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑低劑量節(jié)拍化學治療在胃癌腹膜播散轉(zhuǎn)移所致無法手術的惡性腸梗阻患者中具有良好的耐受性和較高的有效率。因此對于這一類患者還需要探索不同的治療模式，旨在尋求更加高效、低毒的治療方案，而傳統(tǒng)的積極的抗腫瘤治療需謹慎考慮。

本研究納入單因素分析的因素有患者的人口學特征，如性別、年齡；研究[19]結果表明，卵巢癌預后優(yōu)于消化道腫瘤，因此納入原發(fā)腫瘤部位因素；營養(yǎng)狀況指標血紅蛋白水平、血清白蛋白水平；盆腔手術、放射治療等可能加重局部粘連，因此納入既往治療手段因素；據(jù)文獻報道，一些可能影響預后的合并癥，如有無合并腹水、有無遠處轉(zhuǎn)移亦納入考量。惡性腸梗阻針對病因的治療難度大，因此梗阻后是否應行積極的抗腫瘤治療亦為主要觀察因素。另有研究[20]結果表明，患者的功能狀態(tài)評分可影響其生存期，因本研究為回顧性研究，相關數(shù)據(jù)欠完整，故未納入該因素進行分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹水和血清白蛋白水平是腹腔和盆腔腫瘤所致惡性腸梗阻的獨立預后因素，與 Henry等[14]的研究結論一致。腹水是反映疾病嚴重程度的重要指標，研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者腹水>50 mL時，腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達75%以上[21]。腹水可能表明腫瘤負荷水平，出現(xiàn)腹水的患者可能有多個梗阻部位。腹水常常加重患者腹痛、腹脹、厭食、惡心、黃疸等癥狀，臨床處理難度極大[22]。對于癌性腹水的治療，尚無循證證據(jù)的治療指南。目前，腹水引流仍然是臨床緩解癥狀的主要手段。腹水引流是一項控制腹水相關癥狀安全且有效的措施，在疾病進程的任何時候均可按需采用[23]。但是，反復穿刺大量引流腹水亦有引起有效循環(huán)血量下降、低鈉血癥、腎功能障礙、低白蛋白血癥和感染等并發(fā)癥的風險[24]。因此，腹水引流后的不良反應也是影響惡性腸梗阻患者生存期的一個重要原因。腹水引流的目的并不在于徹底排凈腹水，而是控制癥狀和改善生活質(zhì)量，進而有可能延長生存期[23]。若在腹水引流的基礎上，積極控制原發(fā)病，減少腹水的產(chǎn)生，更可使患者得到生存期上的獲益。Kitayama等[25]通過靜脈和腹腔給予紫杉醇配合S-1治療胃惡性腫瘤腹水>2 500 mL的患者， 70%的患者腹水量減少>50%，中位生存期延長至455 d，生存期得到明顯改善。

此外，血清白蛋白水平也是預測惡性腸梗阻患者生存期的一個重要因素[26]。低蛋白血癥往往表示患者的營養(yǎng)狀況差、病程長、梗阻程度嚴重，它同樣是外科手術重要的禁忌證和預后指標之一[27]。Lien等[28]發(fā)現(xiàn),在胃賁門腺癌患者中，術前血清白蛋白水平較高的患者比較低水平的患者存活時間更長。腹水和血清白蛋白水平可以有協(xié)同效應，腹水是造成人血清白蛋白流失的原因之一，人血清白蛋白的丟失同樣可以加速腹水的產(chǎn)生,兩者是評估腹腔和盆腔腫瘤伴惡性腸梗阻患者預后的重要因素?；谝豁椉{入6項隨機對照試驗的meta分析[29]，該研究比較了合并腹水和肝硬化的患者在輸注白蛋白后不良預后的發(fā)生率。結果顯示，經(jīng)白蛋白治療對未經(jīng)白蛋白治療各項并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率的HR為0.72，表明血清白蛋白水平是判斷疾病嚴重程度和預后的重要指標。但是，該研究納入試驗的患者中并無惡性腹水的患者。

綜上所述，腹腔和盆腔腫瘤伴惡性腸梗阻是惡性腫瘤終末期事件。由于患者自身營養(yǎng)狀況等原因，傳統(tǒng)積極抗腫瘤治療可能并不會延長患者的生存期，保守治療仍然是惡性腸梗阻患者的主要治療方式?；颊哂袩o聊合并腹水和血清白蛋白水平是影響其預后的獨立危險因素，這為惡性腸梗阻患者治療方案的選擇提供了參考。還需進一步前瞻性研究探索惡性腸梗阻患者的治療模式，以及治療獲益人群。