淺談安全風險管理和隱患排查治理在民航安全管理中的應用

□ 于 航 楊燭川 龍顯忠/文

本文主要通過對危險源和隱患的概念入手，厘清行業一直以來對危險源和隱患概念存在混淆的問題；在理論和實際兩個層面上討論了風險管控體系和隱患排查體系的辯證關系，并指出了隱患排查治理在民航安全中的重大意義；通過對風險管控與隱患治理機制構建情況的比較，獲取了隱患排查治理工作有待提高的方向，并且通過對目前風險管控與隱患治理運行存在問題的探討，為風險管控與隱患治理的有機結合提供了思路。

隨著航空運輸總量的持續高速增長和國家、社會公眾對航空安全期望的提高，如何引導民航企事業單位規范運行、優化和完善安全運行管理的機制、提高管理效能、保持持續安全，成為了民航業普遍關注的熱點問題。

民航業素來重視安全，將民航安全視為民航賴以生存和發展的生命線。根據國際民航組織（I C A O）的要求——國家應要求航空運營人實施被局方接受的安全管理體系，民航局于2008年4月下發了《關于航空運營人安全管理體系的要求》（A C-121/135-F S-2008-26）咨詢通告，要求各航空運營人在2010年12月31日前建立和實施S MS（安全管理體系），要求民航企事業單位運用系統的方法管理安全，在滿足規章的基礎上，不斷提高運行水平。自建設以來，S MS已經在民航企事業單位的安全管理中發揮了巨大的作用。

國家歷來重視安全生產，對各行各業的安全生產也提出了要求。2007年，國務院安委會辦公室和國家安全生產監督管理總局發布了《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》，要求生產經營單位開展事故隱患排查治理體系建設工作。2014年12月1日，新《安全生產法》正式開始實施，其第三十八條更是明確規定了“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度”。為進一步加強安全生產管理，2016年國務院安委會下發了《關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見》，要求建立風險管控與隱患整改雙重預防機制，實行風險的分級防控。2017年，民航局下發了《民航安全隱患排查治理工作指南》，貫徹落實習總書記關于“首先要堅持民航安全底線，對安全隱患零容忍”的重要指示精神，對行業的安全隱患排查治理工作提出了具體的要求。

風險管控和隱患治理推動了安全生產關口前移，提高了航空安全的品質和水平，但在具體工作過程中，也存在一定的難點和困難，如危險源、隱患等術語概念混淆，隱患治理效果評價標準缺失，隱患分類不合理，風險管理與隱患排查治理工作的關系不清晰，局方監管標準不一致等問題。本研究將從厘清基本概念入手，通過對風險管控與隱患治理辯證關系的研究，指出風險管控與隱患治理的有機結合點，為提高民航安全管理效能提供建議。

基本概念

安全管理工作離不開危險源、隱患和風險這幾個基本術語。弄清楚這幾個術語的異同及它們之間的相互關系，對充分利用資源、最大限度地減少重復性工作、提高安全管理工作的效率和效能具有重大意義。

（一）危險源

危險源是指可能導致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態或行為，或其組合。

根據能量釋放理論，危險源一般可分為兩類，一類是能量或有害物質所構成的第一類危險源，如快速行駛的車輛具有的動能、高處重物具有的勢能，以及聲、光、電能等，它是危險源定義中的根源；另一類是包括人的不安全行為或物的不安全狀態以及監管缺陷等在內的第二類危險源，也即危險源定義中的狀態或行為。

所以，根據兩類危險源的理論，那么危險源庫可以進一步細分為“第一類”危險源庫和“第二類”危險源庫。

（二）隱患

隱患是我國特有的術語（正式稱為“事故隱患”，全稱為“生產安全事故隱患”），是指生產經營單位違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。根據《民航安全隱患排查治理工作指南》，民航安全隱患的定義沿用上一定義，其含義與事故隱患或生產安全事故隱患一致。

（三）危險源與隱患的關系

從危險源與隱患的基本概念上看，隱患恰好屬于第二類危險源。可以說危險源的范疇要大于隱患的范疇，即危險源包含隱患。所以，隱患庫即為“第二類”危險源庫。

從事故發生的機理上看，一起事故的發生是兩類危險源共同作用的結果。一方面，第一類危險源的存在是事故發生的前提，沒有第一類危險源就談不上能量或危險物質的意外釋放，也就無所謂事故；另一方面，如果沒有第二類危險源（即隱患）破壞第一類危險源的控制，也不會發生能量或危險物質的意外釋放。第二類危險源（即隱患）的出現是第一類危險源導致事故的必要條件。

從縱深防御理念上看，為了保證安全，人們根據縱深防御理念對危險源設置各種防護層，層層防護使人們面對的現實風險可接受。但是任何技術措施都會老化，任何制度都會僵化，每個人都有難以克服的惰性，這些都屬于隱患，它們會使安全防護措施的功能劣化，導致現實風險增大；進一步，如果防護措施效力下降了，則必然有隱患。因此，隱患是指造成控制危險源安全措施（條件）缺失、低效、失效的違法違規現象或行為。根據縱深防御理念，隱患可分為技術類隱患、管理類隱患和行為類隱患。

從表現形式上看，通過系統工作分析等方法識別出的危險源是一種“隱性”的危險源，如采用螺栓固定的部件，可能會出現螺帽的松動、脫落。這種危險源是系統固有的，可能會引發事故的，但是可以通過一系列行之有效的控制措施將事故發生的可能性降低到可接受的范圍之內。而隱患則是一種“顯性”的危險源，即“隱性”危險源已經表現出了后果，如螺帽已經松動、脫落。這是危險源沒有得到有效控制的結果，是客觀存在的，通過檢查等手段可以發現的。

風險管控與隱患治理的辯證關系

（一）理論聯系

安全風險管理是一個系統化的管理工具，也是民航實施的S MS的核心內容。它遵循“P-D-C-A”循環，即危險源識別——風險分析——控制措施制定——控制措施實施——控制措施跟蹤與效果評估。簡單而言，安全風險管理實現了對危險源的識別與控制，從定義上看，安全風險管理既管了危險源（第一類和第二類），也管了隱患（第二類危險源）。所以，安全風險管理和隱患排查治理是相互呼應，一脈相承的。圖1展示了安全風險管理的具體實施過程：

第一步：從危險源識別開始，并將識別出的危險源放入危險源庫中。

第二步：對識別出的危險源進行風險分析，并將分析結果按照可接受、緩解后可接受、不可接受等三個等級來劃分。對于可接受的等級，暫時不采取措施，保持持續監控，對于緩解后可接受和不可接受的等級，則需要制定控制措施，實施風險管控。

第三步：制定控制措施。

第四步：實施控制措施。

第五步：判斷控制措施的有效性。該過程也是個隱患排查的過程，因為控制措施的失效就是隱患，無論是技術、管理或行為層面上的控制失效。如果有效性不達標（該標準的建立需要與安全績效掛鉤），即發現隱患，那么需要將該隱患放入危險源庫中，并且對該隱患進行第一步到第五步的風險管理步驟，直至再也沒有新的隱患出現。如果有效性達標了，那么直接進入第六步。

第六步：對系統進行持續監控。民航現在推動實施的安全績效管理是持續監控的有效手段之一。

（二）實際聯系

目前，各民航企事業單位已經普遍建立了安全管理體系，并且實施了頗為有效的安全風險管理過程，那么是不是意味著不需要再開展隱患排查治理工作了呢？如果不需要，那么為什么國家和行業層面均要求各民航企事業單位建立風險管控與隱患治理呢？

縱觀民航的事故歷史，少部分事故致因與缺乏必要的防控屏障（控制措施）相關，這屬于“想不到”的事故，而絕大多數事故致因則與防控屏障存在缺陷和漏洞相關，這屬于“沒管住”的事故。也就是由于防控屏障上存在缺陷、漏洞，導致其形同虛設，失去了應有的屏蔽作用，從而造成事故的發生。因此，要有效防控事故的發生，全面辨識危險源并設置相應的屏障固然重要，但更為重要的是，使所設置防控屏障發揮作用，為此必須辨識并堵塞防控屏障上的漏洞，從而解決所謂“沒管住”的問題，這正是隱患排查治理的主攻對象。

從安全風險管理的實施情況上看，還普遍存在著缺乏對控制措施有效性的跟蹤和評估，這很可能會出現“沒管住”的問題。《關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見》中要求全面開展安全風險辨識，科學評定安全風險等級，有效管控安全風險，實施安全風險公告警示。該意見中提出的建立完善隱患排查治理體系，主要是針對風險管控措施失效或弱化形成隱患，釀成事故。所以，安全隱患排查治理工作對于增強安全風險管理的效能來說尤為重要。

正如國務院安委會在《標本兼治遏制重特大事故工作指南》中提出的那樣“把安全風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面”，使雙重防護機制起到了在根源和狀態或行為上雙重控制的作用。

存在的問題與建議措施

前面我們介紹了危險源、隱患的基本概念，討論了它們之間的聯系與區別，討論了安全風險管理與隱患排查治理的聯系，以及隱患排查治理工作實施的重要意義。根據上述結論，理想情況下，只要真正實現安全風險管理的閉環管理（充分發揮隱患排查治理的作用，彌補控制措施的缺陷或漏洞），就能完全將隱患排查治理體系整合到安全風險管理體系當中，減少重復性工作，提高安全管理效能。但是，通過研究發現，現實情況比較復雜，風險管控與隱患治理的有機結合還存在一定的問題和困惑，只有把這些問題和困惑解決清楚，才能夠真正實現有效應用。現就風險管控與隱患治理實施中存在的問題及建議進行探討。

問題一：隱患分級細化不足，不利于治理。現行的安全隱患分為一般隱患與重大隱患。一般隱患發現后能夠立即將風險消除，企業隱患庫中此類隱患居多。重大隱患是指風險和治理難度較大，應全部或局部停止運行，企業為保證正常生產運行，難以將一些治理難度大的隱患作為重大隱患進行建庫并治理。但是這種分級不利于民航企事業單位對隱患的治理。因為一旦排查出的隱患比較嚴重，如果定位為一般隱患，則可能會出現治理力度不夠的問題。所以，現行的隱患分級細化不足，不能夠指導實際工作。

建議：將隱患進行進一步劃分，在一般隱患和重大隱患的基礎上增加較大隱患，該類隱患風險中等，有治理難度，不必停止運行。此舉可使企事業單位能真正面對自身存在的突出問題。

問題二：“第一類”危險源庫與隱患庫關聯度差。從時間上看，民航從2008年開始就開展了安全風險管理工作，從2014年新《安全生產法》頒布后，才系統性的開展安全隱患排查治理工作，所以民航是先有危險源庫，再有隱患庫。由于部分企事業單位和相關工作人員分不清楚危險源和隱患的概念，所以對于排查出的問題，不知道應該放入危險源庫還是隱患庫，更不用說二者的關聯性。

建議：雖然從危險源與隱患的關系上看，危險源包含隱患，但是從治理角度，應該把與人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷相關的內容放到隱患庫中，剩下的識別出的問題放到“一類”危險源庫中。“一類”危險源庫和隱患庫共同構成了危險源庫。考慮到隱患是存在于防控措施中的缺陷或漏洞，是二類危險源，本質上也是對“一類”危險源防控措施缺失、弱化或失效而言的，是促發因素，所以應該在“一類”危險源庫和隱患庫中間建立合理的聯系。典型的“一類”危險源庫包括：序號、單位、主要活動、分解活動、流程編號及名稱、環節質控手段、危險源編號、危險源名稱、原因分析、原因歸類、可能性描述、嚴重性描述、評價結果、預防措施、補救措施、關聯事件編號、關聯安全隱患編號、危險源狀態（新增/有效/消除）等內容。典型的隱患庫包括：序號、隱患編號、涉及單位、安全隱患描述、關聯危險源編號、嚴重性描述（一般/重大）、原因分析、整改措施、整改完成時限、整改進展、整改責任人、監管責任人、整改跟蹤情況、關閉情況等內容。兩庫之間，直接體現相互關聯的有“關聯安全隱患編號”和“關聯危險源編號”，危險源庫中“預防措施”和“補救措施”與安全隱患庫中的“整改措施”應相關，具體見圖2。

問題三：各地區行業監管部門監管標準不統一，不利于跨地區運行航空公司內部標準的建立。根據《民航安全隱患排查治理工作指南》要求，各地區管理局制定了相應的辦法、程序、要求。由于各地監察員根據本地區管理局相關辦法、程序、要求實施監管工作，各地區管理局上述文件可能存在差異，各監察員對文件的理解也可能存在不同，導致跨地區運行航空公司內部標準制定時可能無法同時滿足其分公司所在地所有地區管理局的要求。

建議：各地區管理局、監管局在對轄區涉及分子公司較多的企事業單位實施風險管控、隱患治理等監管工作時，應當進行適當的溝通，盡量避免造成企業陷入“各地標準不一致”的兩難境地。

問題四：一線人員缺乏S MS和隱患排查治理專業知識，客觀上增加了隱患報告的難度。《民航安全隱患排查治理工作指南》要求民航企事業單位根據各崗位員工職責，制定宣傳教育和培訓大綱，通過教育培訓使一線人員掌握崗位職責范圍內的安全隱患信息，并掌握相應安全隱患的治理和風險管控措施。各崗位員工并非安全管理人員，要求員工系統掌握隱患排查治理工作的制度和程序并報告各類隱患，易引發員工的抵觸情緒，不利于S MS和隱患排查治理工作的開展。

建議：員工仍采用員工報告的方式，對生產運行過程中發現的偏離規章、規定、標準、程序等情況進行上報。各生產單位/部門安全管理人員根據相關定義進行分類，構成隱患的加入隱患庫，并制定隱患治理清單。按照分級管理的原則，本單位/部門能夠整改的自行整改，涉及跨系統/單位/部門的，上報上級安全管理機構協調整改，直至上報至股份/集團公司。

問題六：涉及外部威脅所導致的隱患，因各企事業單位跨系統跨領域，治理效果差強人意。此類情況多表現在發現外單位問題所引發的隱患，一般采用溝通協調的方式進行治理，由于單位間無行政隸屬關系，往往存在溝通時間長、成本高，見效慢等問題。

建議：各行業監管部門建立健全隱患排查治理上報制度，對于各企事業單位提出的涉及其他單位的問題進行研判，必要時介入或主導整改工作的開展。

結論：

本研究著眼于如何將風險管控和隱患治理在民航安全管理中有效應用。全文從基本概念入手，探討了危險源和隱患以及風險管理和隱患治理之間的關系，得出了隱患是危險源的一部分，隱患治理是風險管理效能增強的抓手的結論，為實際工作開展奠定了理論基礎。同時，也探討了行業普遍存在的問題，并探討性地提出建議措施，為行業雙機制有效結合提供了思路。（其他作者：王紹偉、張旭、程瑋鑫、李帥鋒、李智、李丹）