大隱靜脈曲張靜脈腔內激光術與剝脫術療效比較

劉文 周俊 吳曉俊 趙鳳慶 閔捷

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，多見于中老年男性或長時間站立者，主要癥狀表現為站立位時疲勞無力、腿部酸脹，病情嚴重者曲張靜脈團分布整個小腿，足踝部出現皮膚潰瘍，對正常生活和工作造成不良影響，其發病率隨年齡增長而逐漸增加［1］。手術為目前治療本疾病最有效的手段，但在手術方式選擇上尚未形成統一定論。傳統的大隱靜脈高位結扎+曲張淺靜脈抽剝術是其治療的有效方法，但此種手術方式出血較多、造成的創傷較大。隨著醫療技術的發展，靜脈腔內激光治療術是一種治療下肢靜脈曲張的微創方法，其出血少、創傷小、安全簡單等優勢越來越得到更多醫患人員的認可。本文比較靜脈腔內激光治療術與大隱靜脈剝脫術，觀察兩種手術方式對下肢靜脈曲張治療的安全性與有效性，為下肢靜脈曲張手術方式選擇提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究經患者知情同意、醫院倫理委員會批準。選取自2016 年1月至2017年9月在本院接受手術治療的下肢靜脈曲張患者100例，以便利抽樣法分為靜脈腔內激光治療術組（激光組）和大隱靜脈剝脫術組（剝脫組），每組各50例。入選標準：（1）患者診斷為單側下肢大隱靜脈曲張，無潰瘍形成；（2）彩色多普勒超聲檢查，明確深靜脈通暢；（3）術前評估身體一般狀況較好，能夠耐受手術，無合并心肺功能障礙，無合并惡性腫瘤等；（4）能充分了解靜脈腔內激光治療術與大隱靜脈剝脫術，理解及愿意承擔手術的潛在并發癥及其他風險；（5）能夠理解并同意該臨床研究，接受術后3個月門診隨訪。激光組患者中男女比例35：15，平均年齡（57.25±5.35）歲，平均病程（10.56±4.92）年，合并貧血3例，合并糖尿病8例。剝脫組患者中男女比例38：12，平均年齡（58.83±6.90）歲，平均病程（10.33±5.27）年，合并貧血2例，合并糖尿病5例。兩組患者均心肺功能良好，無惡性腫瘤、腦血管意外合并癥。兩組患者術前基礎資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標 收集患者術前、住院期間、術后3個月門診隨訪的臨床資料，其中，術前收集入組患者的年齡、性別、病史、合并癥等信息；收集手術時間、術中出血量、切口長度；觀察術后發熱、疼痛、麻木、皮下瘀血、切口感染、住院時間等指標；門診隨訪觀察術后復發、下肢腫脹、疼痛、麻木感等指標數據。

1.3 術后復發判斷標準 站立后患肢出現凸起皮膚的曲張淺靜脈，平臥后縮小；靜脈性潰瘍；B超發現治療后的淺靜脈有活動性血流，包括大隱主干靜脈未閉合或大隱靜脈主干以外的淺靜脈曲張（包括治療過和未治療過的部位）。

1.4 手術方式 靜脈腔內激光術：儀器選用英國DIOMED公司提供的激光治療儀，波長810mm。術前標記曲張靜脈，蛛網膜下腔阻滯麻醉，常規高位結扎大隱靜脈主干及分支，內踝大隱靜脈起始部作為穿刺點置入導管和激光光纖，并將其推至高位結扎處，大隱靜脈上段設定激光發射功率為15W進行凝閉，脈沖和間隔均為1s，發射激光和后撤光纖速度為0.5cm/s。中、下段的其余曲張淺靜脈設定功率12W，發射激光和后撤光纖速度為1.0cm/s。以套管針對小腿區直徑＜5cm的迂曲靜脈團進行分點穿刺后用光纖激光灼燒。彈力繃帶加壓包扎，以能夠觸及足背動脈搏動為宜。大隱靜脈剝脫術：采用本院血管外科改進的大隱靜脈高位結扎抽剝及小腿曲張靜脈點狀剝脫［2］，高位結扎大隱靜脈主干及分支操作同靜脈腔內激光組，由大隱靜脈主干向遠心端插入剝脫器至踝部，全程剝脫大隱靜脈，小腿處曲張淺靜脈作點式小切口，長約0.5cm，用輸精管鉗將大隱靜脈分支拉出、切斷，近端血管鉗加緊后用糅合力將其拉出，遠端再依次重復前一步驟，直至小腿部大隱靜脈和曲張小隱靜脈全部抽出。切口及靜脈行徑處加壓紗布及棉墊，彈力繃帶加壓包扎，以能夠觸及足背動脈搏動為宜。靜脈腔內激光治療術和大隱靜脈剝脫術兩組患者均囑臥床休息，患肢抬高，患肢足背背屈主動活動，均于術后2d拆除彈力繃帶，改穿戴彈力襪，并下床活動。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較 見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術后相關情況比較 靜脈腔內激光術組術后輕度疼痛15例，術后3d內給予口服非甾體類止痛藥物鎮痛治療8例，無重度疼痛病例。大隱靜脈剝脫術組術后輕度疼痛18例，術后3d內口服非甾體類止痛藥物鎮痛治療10例，無重度疼痛病例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后相關指標比較（n）

2.3 兩組患者術后并發癥和有效性比較 兩組患者術后3個月接受1次門診隨訪觀察手術后靜脈曲張復發情況，其中靜脈腔內激光治療術組門診隨訪48例，其中失訪1例，1例電話被告知無下肢腫脹、疼痛等不適。大隱靜脈剝脫術組隨訪46例，失訪4例。見表3。

表3 門診隨訪資料比較（n）

3 討論

大隱靜脈曲張以大隱靜脈高位結扎抽剝術＋曲張靜脈剝脫術為主，盡管其療效確切，但患者手術時間較長、術中出血較多、切口較多。本院血管外科改進的大隱靜脈抽剝及點狀剝脫術相關研究資料顯示［2］，雖然手術切口近似微創，但仍需多次切開皮膚，對數量較多的小腿曲張靜脈，操作時出血較多，尤其抽剝時靜脈腔內殘留較多積血。隨著設備和技術日益成熟，微創手術的發展也為下肢靜脈曲張的治療提供了更多的選擇，靜脈腔內激光治療術的原理在于采用光導纖維于靜脈內發射紅外線激光，通過光熱作用，使激光轉換為熱能，加熱靜脈腔內血液產生高溫蒸汽，引起血管腔內皮細胞及血管內膜熱凝損傷，導致血管壁蛋白質變性，促進血管壁纖維化和血管壁收縮，靜脈內壁結構被破壞，同時靜脈腔內形成血栓。靜脈腔內激光治療術可在直視狀態下觀察光纖位置，避免損傷周圍組織結構，減少術后皮下瘀血和小腿皮下隱神經損傷發生率；在大隱靜脈高位結扎后行激光閉合治療可避免對股靜脈的損傷，從而避免深靜脈血栓形成［3］；因此，激光治療下肢靜脈曲張具有創傷小、恢復快、安全、有效、美觀、住院時間短等特點。

本資料從手術的安全性、有效性方面比較兩種手術療效。手術安全性方面，從患者手術時間、術中出血量、術后疼痛、切口感染等方面進行比較；靜脈腔內激光術組手術時間、術中出血量、切口長度明顯優于大隱靜脈剝脫術，原因在于大隱靜脈高位結扎剝脫術術中切口多，需廣泛剝離血管，造成血管腔破裂出血，導致出血量增多，本院血管外科即便改進抽剝方式，出血量仍較多；而靜脈腔內激光術采用靜脈穿刺置入導絲的方法，手術切口小，術中幾乎無出血量，針對曲張靜脈屬支多的患者更能顯示該方法的優勢；其次靜脈腔內激光術利用激光的熱效應達到永久閉鎖靜脈管腔的作用，從而減少術中出血量。術后疼痛方面，靜脈腔內激光術組發生術后疼痛15例，其中需要口服非甾體類止痛藥物治療的8例；而大隱靜脈剝脫術組發生術后疼痛18例，其中需要口服非甾體類止痛藥物治療10例，由于切口較多，大隱靜脈剝脫術組疼痛較重。靜脈腔內激光術組由于術中無需多次切開皮膚及廣泛剝離迂曲的血管團，術中損傷隱神經的幾率下降，在術后局部麻木感、局部皮下瘀血方面顯著好于大隱靜脈剝脫術組。無論是靜脈腔內激光治療術組還是大隱靜脈剝脫術組，兩種手術方式均涉及在股靜脈對大隱靜脈進行處理，或凝閉，或抽剝，只是手術原理不同，對人體來說，均是創傷性手術，必然導致炎癥反應，作者實踐觀察兩組在術后發熱、切口感染方面比較并無明顯差異，說明兩組手術方式對人體的創傷存在一定的相似度。兩組在住院天數上有可比性，可能與靜脈腔內激光治療術組更少的切口數、更少的局部麻木感及良好的主觀感受有關。3個月后門診隨訪，兩組均有一定的并發癥，分別表現為下肢輕微疼痛、腫脹和局部麻木感，雖然兩組間比較無統計學意義，但靜脈腔內激光治療術組在這些方面并發癥更少，更符合微創的治療要求。

靜脈腔內激光術組術后3個月隨訪，有2例患者靜脈曲張復發，表現為患肢曲張淺靜脈1例，B超發現淺靜脈有活動性血流1例。大隱靜脈剝脫術組1例患者靜脈曲張復發，表現為患肢曲張淺靜脈，分析原因可能與術前未檢測髂靜脈受壓情況、術后未堅持穿著彈力襪、術后久站有關［4-5］。