記憶門診阿爾茨海默病患者的精神行為癥狀分析

林思思 于恩彥 蘇衡 譚云飛 廖崢孌 仇雅菊

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是以記憶下降，進行性認知功能障礙為主要臨床表現的中樞神經系統原發性退行性疾病，是老年期癡呆最常見的類型。根據《世界阿爾茨海默病2015年報告》［1］全球共有約4680萬癡呆患者，每年新發病例990萬。AD患者癥狀不僅包括記憶、語言、計算、執行等認知功能衰退和日常功能減退，而且在病程不同階段伴發不同精神行為癥狀。癡呆的精神和行為癥狀（BPSD）是指老年癡呆癥患者各種非認知的精神及行為癥狀的統稱［2］。由于研究納入的樣本量及地域、種族差異，目前國內外關于AD患者精神行為癥狀特征的研究結果不一致。為進一步探索不同階段AD患者的精神行為癥狀特征，本研究旨在采用神經精神科問卷（NPI- Q）作為評估精神行為癥狀的工具［2］，進行探索性分析本院記憶門診AD患者精神行為癥狀的特征及潛在的相關性，了解不同階段AD患者的精神行為癥狀的特征，為臨床識別不同程度AD患者的精神行為癥狀及早期采取相應干預措施提供指導和依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究樣本為2015年1月至2018年5月在浙江省人民醫院精神衛生科記憶門診就診的患者，共納入AD患者143例。所有患者經過標準的認知功能篩查，并接受全套的神經心理評估和頭顱MRI檢查及相關實驗室檢查。入組標準：（1）年齡55～80歲；（2）能配合量表和頭顱MRI檢查；（3）符合2011年美國國立神經病語言障礙卒中研究所和AD及相關疾病協會（NINCDS-ADRDA）的“很可能的AD癡呆”診斷標準［3］。排除標準：排除血管性癡呆、混合性癡呆及其它類型癡呆患者；嚴重軀體疾病者；有精神活性物質服用史者。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）一般人口學資料收集：所有受試者入組時均詳細記錄其年齡、性別、婚姻狀況、病程、受教育程度、職業、癡呆家族史以及是否伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等軀體疾病及嚴重腦外傷史。（2）神經心理評估：由經過正規培訓的精神科醫師對受試者進行臨床量表評價。 認知功能：采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）對受試者進行總體認知功能評價。量表總分為30分，包括了定向（10分）、記憶（6分）、計算（5分）、言語（8分）、視空間（1分）；根據MMSE總分將AD分為輕度（MMSE≥20分）、中度（11～19分）和重度（≤10分）AD［4］。精神行為癥狀：采用神經精神科問卷（neuropsychiatric inventor，NPI）進行評價。該量表包括12項精神癥狀：幻覺、妄想、激越、抑郁、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹、異常運動行為、睡眠行為異常、食欲障礙。每個項目分別評價其發生頻率（1～4分）和嚴重程度（1～3分），頻率與嚴重程度相乘得出每個項目的評分（0～12分），總分相加得出NPI總分（0～144分）。日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）評價，該量表由14項組成。包括與軀體生活自理相關的6個方面和與使用工具的能力相關的8個方面。該量表評分為4級，總分14～56分，14分為完全正常，≥15分提示有不同程度的功能下降。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料 見表1。

表1 輕中重度AD患者的人口學資料及相關量表評分（x±s）

2.2 不同程度AD的NPI總分及因子分的比較 見表2。

表2 不同程度AD患者NPI總分及各因子分比較［分，（x±s）］

2.3 不同程度AD的NPI發生率的比較 見表3。

表3 不同程度AD患者NPI發生率比較［n（%）］

2.4 BPSD的相關分析 AD患者NPI總分及因子分與MMSE、ADL進行Pearson相關分析。結果顯示NPI總分及幻覺、妄想、淡漠、異常舉動、夜間行為與MMSE存在不同程度負相關（r=0.23～0.41，P＜0.01）；NPI總分及妄想、淡漠、異常舉動與ADL存在正相關（r=0.294，r=0.394，P＜0.01）。

3 討論

近年來，癡呆的精神行為癥狀因高發生率及給患者和照料者帶來的困擾及負擔引起廣泛關注。本資料顯示AD患者的BPSD發生率達83.2%，其中輕度AD為76.6%，中度AD為83.9%，重度AD高達100%。臨床工作中，由于對癡呆疾病認識不足，輕度記憶力下降不足以成為患者來就診的驅動力，而伴有一定程度的精神行為癥狀，則會使患者家屬察覺到疾病的嚴重性而帶患者到醫院就診，因此記憶門診AD患者的精神行為癥狀識別率較高。本資料結果顯示，輕度AD中發生率最高的三種癥狀依次為抑郁、易激惹、焦慮；中度AD依次為淡漠、抑郁、焦慮；重度AD依次為妄想、抑郁、激越和異常舉動。作者發現輕中度AD以情感癥狀為主要表現，抑郁、焦慮等情感癥狀群在輕中度AD之間發生率無明顯差別，而隨著病情進展至重度AD階段，患者出現顯著增多和更嚴重的精神病性癥狀和行為紊亂癥狀。

淡漠是指患者缺乏主動性和積極性，興趣下降，情感遲鈍。淡漠是所有精神行為癥狀中最常見的癥狀，本資料中，抑郁是所有AD最常見的精神行為癥狀，發生率為39.9%，淡漠的發生率為33.6%。這可能是因為在AD早期未對淡漠和抑郁進行鑒別。有研究認為，淡漠和抑郁有部分共同的臨床特征，如興趣下降、活動較少，快感缺失等［6］，這些癥狀可能難以鑒別，有時甚至會共存。本資料結果顯示，中度AD淡漠的發生率高達46.4%，明顯高于輕度和重度AD，說明在AD的不同階段，淡漠的發生率并未與病程平行進展。

激越一般被認為是疾病相關的神經生物學因素和社會心理因素及環境因素的共同作用下產生的。在神經生物學水平上，激越與眶額葉皮質及前扣帶回更多的神經元纖維纏結相關［7］。本資料結果顯示，激越的發生率為25.2%，在不同程度AD中激越的發生率無明顯差別。既往研究顯示，社區中AD患者出現激越的發生率為20%，醫療機構中高達50%［8］。從環境因素來看，這可能是因為精神科記憶門診隨訪的患者大多程度較輕，且由伴侶或子女照料，患者更有安全感。本研究結果表明，輕度 AD激越的評分高于中度AD，而重度AD最高。從社會心理層面來看，在疾病早期患者主觀意識到自己的智力缺損，有意去掩飾，此時家人若經常提醒、抱怨甚至干預患者的行為，患者不堪忍受會出現繼發性的激越。 而隨著疾病進展，患者認知功能和日常生活能力明顯下降，甚至出現人格改變，患者出現拒絕幫助和不配合，固執、抵抗、沖動傷人行為，此時則會對家人及照料者造成較重的負擔。本資料相關分析結果提示，NPI與MMSE存在負相關，與ADL存在正相關。既往關于認知和精神行為癥狀之間的研究并未有一致結果。本研究線性相關分析發現，幻覺、妄想、淡漠、異常舉動、夜間行為等癥狀與MMSE存在不同程度負相關；這與先前在不同程度AD之間比較癥狀評分的結果基本一致。而本研究也發現，妄想、淡漠、異常舉動等癥狀與ADL存在不同程度正相關。

本資料通過對記憶門診AD患者的精神行為癥狀研究發現，BPSD的發生率較高，不同精神行為癥狀發生率及嚴重程度在不同階段有不同特點，因此，應對AD患者的精神行為癥狀進行早期識別和全面評估，采取相應措施緩解BPSD癥狀，延緩病情進展，進而改善患者和照料者的生活質量，減少住院率和縮短去住院時間，減輕照料者負擔。