動態心電圖監測診斷病毒性心肌炎患兒的應用價值

錢桂碧 方向明 吳園園

病毒性心肌炎是兒科常見病、多發病之一，是因病毒感染使得心肌組織出現一系列炎性反應，包括心肌間質炎性滲出、炎性細胞浸潤、心肌細胞變性、纖維變性和壞死等［1］。因病毒性心肌炎患兒臨床特征較為復雜，且無典型性而具有多樣性，使得臨床準確診斷的難度較大，輕者多表現為胸部不適、多汗、心悸或乏力等，重者可導致嚴重心律失常、心源性休克或心力衰竭，甚至出現猝死［2］。常規心電圖是臨床常用于診斷病毒性心肌炎的輔助檢查手段，因而廣泛應用于臨床檢查［3］。隨著醫療技術水平的進一步發展，Holter（動態心電圖）在臨床的應用逐漸增多，為臨床檢查提供更為有效、準確、完整的心電資料，是心電圖檢查的重要補充［4］。將本院85例病毒性心肌炎患兒作為研究對象，探討24h動態心電圖（Holter）在監測病毒性心肌炎患兒診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年6月本院85例病毒性心肌炎患兒的臨床資料，其中男51例，女34例；年齡6個月～12歲，平均（6.68±2.01）歲；采用酶聯免疫吸附試驗法病毒學檢測：流感病毒陽性17例，麻疹病毒陽性7例，柯薩奇B組病毒陽性42例，巨細胞病毒陽性7例，腺病毒陽性6例，其它病毒感染6例。

1.2 方法 患兒入組時均行心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）和心肌酶譜標檢測；行常規心電圖、Holter檢查，于安靜狀態下行12導聯心電圖（深圳邦健12導聯心電圖機）檢查；在檢測之日，采用動態心電圖分析儀（深圳邦健心電圖機iH12Plus 動態12導聯心電圖機）連續24h監測患兒心電信號情況，并由系統對結果進行自動分析，之后由臨床醫師進行復查。

1.3 觀察指標 記錄患兒臨床表現，如首發癥狀的表現等；分別記錄常規心電圖、Holter及聯合檢查對各種心律失常的檢出情況，如Ⅰ度房室傳導阻滯、ST段改變、室性早搏、房性早搏及QRS低電壓等；記錄并比較常規心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規心電圖聯合Holter對診斷患兒心律失常的準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病毒性心肌炎患兒的臨床特征 85例病毒性心肌炎患兒中，cTn升高47例；心肌酶譜檢測乳酸脫氫酶升高51例，天冬氨酸氨基轉移酶升高21例。患兒臨床特征復雜多樣，其中以首發胸部不適、胸痛、咳嗽、乏力、發熱為多見，分別占34.12%（29/85）、29.41%（25/85）、28.24%（24/85）、25.88%（22/85）、24.71%（21/85）。

2.2 常規心電圖、Holter單項或聯合檢查對患兒心律失常的檢出情況 見表1。

表1 常規心電圖、Holter單項或聯合檢查對患兒心律失常的檢出情況［n（%）］

2.3 不同檢查方法對診斷患兒心律失常準確性的比較 常規心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規心電圖聯合Holter診斷心律失常準確性分別為75.29%、85.88%、64.71%、96.47%；結果顯示，相比常規心電圖、Holter、cTn和心肌酶譜檢測，常規心電圖聯合Holter診斷心律失常準確性明顯高于其它診斷方法（χ2值分別為14.02、4.68、25.42，均P＜0.05）。

3 討論

本研究經病毒學檢測結果發現，病毒性心肌炎患兒的病原體感染多種多樣，以柯薩奇B組病毒、流感病毒、巨細胞病毒等為多見。作為自然病程變化多樣的疾病之一，病毒性心肌炎在既往多以柯薩奇B組病毒感染為主，但隨著近年來細胞毒性藥物在臨床中的應用逐漸增多，使得病毒感染的分布情況出現明顯改變。已有研究顯示，＞20種病毒可引發病毒性心肌炎［5］。另有研究表明［6］，人類皰疹病毒6與細小病毒B19成為最常見的感染病原體，并且致命性巨細胞病毒性心肌炎的發病率逐年升高。

因感染病原體不同和不同患兒間的個體差異性，使得病毒性心肌炎患兒的臨床特征具有多樣性，且病情程度不一，重者如嚴重心源性休克或心律失常等心血管疾病的表現較明顯，甚至可引發心力衰竭。本研究結果顯示，患兒臨床特征復雜多樣，以首發胸部不適、胸痛、咳嗽、乏力、發熱為多見，提示病毒性心肌炎患兒的臨床表現多為心血管癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀等。結果表明，病毒性心肌炎患兒的臨床特征常不典型性，所以臨床中應結合其它輔助診斷方法，如采用cTn和心肌酶譜檢測、常規心電圖、Holter檢查等手段。其中，cTn與心肌酶等是臨床常用的檢測指標，但存在診斷效能較差等不足，使得臨床應用受到一定限制。臨床中對小兒重度病毒性心肌炎的診斷難度不大，但對輕度心律失常患兒而言，此類患兒常無明顯自覺癥狀，且常規心電圖檢查亦無典型表現，使得臨床漏診、誤診多發。

常規心電圖的優勢在于在靜態環境下測試，受其它因素的干擾較小，波形穩定且清晰可見，且采用12導聯可清晰記錄一定時間的心電資料，一方面可判斷受檢者心臟異常活動情況，另一方面也有助于評估發病的具體部位。而常規心電圖的劣勢在于因每次檢查僅可獲得一定量（50～100個）心動周期的心電資料，不僅難以有效、準確判斷是否發生負荷性心律失常、一過性心律失常、心肌缺血，而且無法獲取受檢者在運動狀態下的心電變化等信息。而動態心電圖的優勢在于可連續24 h檢查，可獲得心動周期（多達10～14萬個）的大量信息，其提供的心電資料遠多于常規心電圖。一方面，動態心電圖可有效診斷潛在性威脅生命或一過性的嚴重心律失常，另一方面，可通過定性和定量分析受檢者心律失常的狀況，因此對心律失常的診斷價值明顯高于常規心電圖。除此之外，動態心電圖可有效判斷心律失常發生的起止時間，提供心律失常發作特點等信息，由此可進一步判斷其與受檢者日常生活癥狀表現的相關性。同時，動態心電圖可有效檢出短陣室性心動過速、短陣房性心動過速等情況，而這正是常規心電圖所難以檢出的，因此可彌補常規心電圖的不足。

本資料中，常規心電圖、Holter、cTn和心肌酶、常規心電圖聯合Holter診斷心律失常準確性分別為75.29%、85.88%、64.71%、96.47%。結果顯示，相比常規心電圖、Holter、cTn和心肌酶譜檢測，常規心電圖聯合Holter診斷心律失常準確性明顯高于其它診斷方法。結果表明，常規心電圖聯合動態心電圖更能準確判斷病毒性心肌炎患兒心律失常的情況，提示聯合檢查的臨床意義較高，值得臨床應用。