ERAS?程序在腹腔鏡下全子宮切除術圍手術期的應用

李子軍 鄭雅琴 付曉瑛 劉敏 葉愛梅

1987年，法國里昂的Mouret醫師施行了首例腹腔鏡膽囊切除術（LC），標志著微創外科（MIS）逐漸走向成熟，MIS以術中出血少、術后恢復快、疼痛輕、術后住院時間短而受到醫生和患者的推崇。10年后，由丹麥大學Kehlet教授［1］提出加速康復外科（ERAS）理念，并于2002年［2］再次提出并成功用于外科，顯著改善了外科術后結局，故也曾稱為促進外科手術后康復程序（ERAS? program）。MIS理念與ERAS理念在某種程度上明顯改善了患者圍手術期結局，本文就ERAS理念在婦科微創手術-腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）中的使用，設置符合LTH的婦科圍手術期ERAS?程序，進一步探討LTH圍手術期ERAS?程序的臨床安全性及可行性問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2018年1月在浙江衢化醫院婦科住院子宮良性疾病患者148例，年齡38～60歲。子宮平滑肌瘤84例，子宮腺肌癥35例，子宮內膜不典型增生16例，宮頸上皮內瘤樣病變III 13例；其中有高血壓24例，糖尿病患者16例均入院前門診予以調整治療后入院，入院后予以全面評估無手術禁忌證于第3天均行腹腔鏡下全子宮切除術，將148例患者按照接受圍手術期ERAS程序管理的86例設為ERAS組，接受傳統圍手術期理念管理的62例設為對照組。

1.2 方法 將86例患者和62例患者分別按照ERAS理念和傳統理念實施圍手術期管理，設定方法參考指南推薦［3-4］，分別收集患者的一般資料。圍手術期標準化麻醉措施據參考文獻［5-6］內容設置，術后惡心嘔吐（PONV）的預防處理措施亦根據相關參考文獻［7］內容。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

148例患者在年齡、體重指數、子宮大小、手術時間、術中出血量、術后發熱及術后尿潴留方面比較，ERAS組與對照組比較均差異均無統計學意義（P均＞0.05）；表明采用ERAS?程序：選擇性腹腔短期留置引流管、嚴格限制圍手術期抗生素的應用、術中徹底的腹腔生理鹽水沖洗亦可降低術后發熱的發生率（9.30%與9.68%），盡早拔出導尿管（不夾閉，直接拔出）并未增加術后尿潴留的發生率（12.79%與12.90%），用ERAS?程序管理患者亦未增加手術時間、術中出血量及術后發熱率。而在術后麻醉蘇醒時間、POVN、術后排氣時間、住院時間、住院費用及患者滿意度達標方面均顯示顯著性差異，P值均＜0.05（見表2）；表明對LTH圍手術期采用ERAS?程序：限制圍手術期靜脈補液、非MBP及縮短圍手術期禁食時間、圍手術期標準化麻醉程序（術前麻醉評估，不常規用鎮靜類藥物；術中標準化全麻，術后局部封閉式局麻鎮痛）、選擇性預防PONV的藥物使用、術后盡早的活動鍛煉、術前全面的健康宣傳教育及圍手術期醫-護人文關懷等一系列ERAS程序可以明顯降低PONV的發生率，縮短肛門排氣時間和住院時間，降低住院費用和提高醫患者滿意度。

表2 腹腔鏡下全子宮切除術患者的臨床資料（x±s）

3 討論

3.1 LTH圍手術期ERAS?程序-術前非機械性胃腸道準備及碳水化合物攝入 研究認為LTH圍手術期機械性胃腸道準備［8］，對患者的恢復是不利的，ERAS?程序［8-9］認為術前MBP及長時間的禁食增加了患者低血糖的風險及手術應激，且易導致腸道菌群的移位，增加術后感染率的發生，即便是結直腸手術，薈萃分析結果表明，術前不行MBP對結直腸手術患者利大于弊，并不增加術后腹腔感染和吻合口瘺的發生率［10］，但特殊情況下仍應進行腸道準備，如存在嚴重便秘或者預計LTH術中嚴重的盆腹腔粘連［9］。研究表明：術前2h予以口服碳水化合物液體并未增加術中麻醉誘導中誤吸及窒息的風險，亦未降低胃酸的PH值，并未增加術后并發癥，相反降低了PONV的發生率［11］，因此，非MBP和術前2h碳水化合物攝入是目前LTH圍手術期ERAS?程序首選和倡導的措施［8-9，11］。本資料發現術前2h碳水化合物清流質飲食，非MBP，同時術前縮短限制禁食時間，配合碳水化合物（術能）攝入處理后并未增加LTH的手術風險，兩組在手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P均＞0.05），但明顯縮短了術后排氣時間及降低了PONV的發生率（P均＜0.05）。

3.2 LTH圍手術期ERAS?程序-術后盡早積極活動措施 術后盡早拔出尿管，術后早進食及術后盡早積極活動鍛煉是目前ERAS?程序強烈建議的術后措施［3-4］，本資料結果顯示，術后不夾閉鍛煉直接盡早拔出尿管并不增加尿潴留的發生率，相反有利于術后積極活動，與國外文獻［12］研究結果一致；同時術后盡早積極活動鍛煉縮短了肛門排氣時間，與早進食、選擇性的預防惡心嘔吐藥物的聯合措施顯著降低了PONV的發生率，國外研究認為PONV是婦科腔鏡術后發生率最高的術后并發癥，其中惡心發生率22%～80%，嘔吐發生率為12%～30%［13］，采用PONV評分法后高危者采用多種方式聯合預防PONV是ERAS?程序強烈推薦的［3-4］。而早期積極活動降低術后肺部并發癥的發生率及術后靜脈血栓形成的風險，亦縮短了住院時間和降低了住院費用，本研究中已再次證實ERAS組患者PONV的發生率下降、住院時間明顯縮短（P均＜0.05）和降低住院費用（P＜0.001）。

3.3 LTH圍手術期ERAS程序 -綜合評價 本研究設置的LTH圍手術期ERAS?程序涉及LTH術前、術中及術后全過程，內容涵蓋術前宣教、術前準備，術中微創理念的貫徹實施，術中標準化麻醉程序的設置、術中舒適體位設置、術后一系列處理措施改進的設置等都具有一定循證醫學證據［3-4］，有效的圍手術期宣教程序，限制性的胃腸道準備及術前限制靜脈液體，標準化的麻醉程序，術后預防性的處理及術后早活動等一系列改進措施并未增加術中手術風險及術后并發癥的發生率，兩組比較，ERAS組在術中出血量、手術時間、術后發熱及術后尿潴留方面差異無統計學意義（P均＞0.05），同時術后麻醉蘇醒時間、POVN、術后排氣時間、住院時間、住院費用及醫患滿意度達標方面差異均有統計學意義（P均＜0.05）。