益腎健脾湯對(duì)脂代謝異常多囊卵巢綜合征患者再次凍融胚胎移植結(jié)局的影響

滕依麗，余蓉，徐芝慧，潘潔雪，楊海燕

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）影響著全球5%～10%的育齡期婦女的內(nèi)分泌代謝[1]，是導(dǎo)致女性不孕的常見原因，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，不排卵，高雄激素血癥或體征。PCOS病因不明，其病理生理涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及糖脂代謝障礙，肥胖、胰島素抵抗及血脂代謝異常等[2]。PCOS患者的排卵障礙與代謝紊亂并非彼此獨(dú)立存在，多項(xiàng)證據(jù)[3]表明兩者存在相關(guān)性，有研究[4]提出在PCOS的診斷中需加入代謝異常指標(biāo)，從生殖和代謝層面全面評(píng)估PCOS患者。KIRANMAYEE等[5]研究發(fā)現(xiàn)超過70%的PCOS患者存在脂代謝的異常；在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療中，血脂異常可導(dǎo)致患者胚胎植入率和臨床妊娠率明顯降低[6]。

本研究對(duì)再次擬行凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）的脂代謝異常的PCOS患者采取不同的干預(yù)方法，觀察脂代謝指標(biāo)的變化，同時(shí)評(píng)定治療后FET的臨床結(jié)局，以期為脂代謝異常的PCOS患者在FET治療前做好準(zhǔn)備，有利于妊娠結(jié)局。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年10月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心首次行FET治療失敗后的PCOS合并血脂異常患者227例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～38歲；②符合PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：稀發(fā)排卵或無排卵，高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥，卵巢多囊改變或B超見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和（或）卵巢體積≥10 cm3，符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者，并排除其他高雄激素病因；③符合血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：總膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.17 mmol/L， 甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.10 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≤1.29 mmol/L，有1項(xiàng)指標(biāo)符合即判定為血脂異常；④上一治療周期為首次FET治療失敗，且仍有優(yōu)質(zhì)冷凍早胚者；⑤符合中醫(yī)脾腎兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：乏力，神疲，氣短，腰膝酸困；顏面肢體浮腫，夜尿頻多；舌淡苔薄，脈沉細(xì)無力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥患者；②既往有嚴(yán)重宮腔粘連或子宮內(nèi)膜生長不良者；③中重度輸卵管積水患者；④自身免疫性疾病患者；⑤染色體異常者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組 227例患者充分知情后，采用非盲隨機(jī)平行對(duì)照分為單純生活方式干預(yù)組（A組，n=55）、生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍片組（B組，n=85）、生活方式干預(yù)聯(lián)合益腎健脾湯組（C組，n=87）3組分別進(jìn)行為期3個(gè)月的治療。

1.2.1 A組：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食用高蛋白、低熱量食物，低糖低脂低鹽飲食；規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，每天保證1～2 h的運(yùn)動(dòng)量；形成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒、減少垃圾食品攝入、規(guī)律作息時(shí)間。每2周電話隨訪1次。

1.2.2 B組：生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，囑患者每次隨餐服用二甲雙胍片0.5 g，每日2次。每2周來院開藥1次。

1.2.3 C組：生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，囑患者每日服用中藥湯劑1帖量，方藥組成：黃芪15 g、白術(shù)15 g、黨參15 g、山藥20 g、當(dāng)歸5 g、白芍15 g、熟地黃15 g、枸杞子15 g、陳皮10 g、升麻5 g、葛根10 g、白芥子10 g、炙甘草5 g。上藥加水 800 mL煎至400 mL，分早晚服用。10帖服用完后來醫(yī)院調(diào)整方藥。

1.3 FET術(shù)前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備 3組患者以上治療后均于月經(jīng)或藥物撤退性出血第5天來院，抽血測(cè)定內(nèi)分泌達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：血清雌二醇（E2）≤200 pmol/L、 孕酮（P）≤3.5 nmol/L，B超提示雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑≤8 mm、內(nèi)膜厚度≤5 mm，則開始遞增式口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，1 mg/片，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）4 mg/d、共4 d，6 mg/d、共4 d。月經(jīng)第13天開始陰道超聲監(jiān)測(cè)，如內(nèi)膜厚度＜8 mm， 則加補(bǔ)佳樂至8 mg/d維持，每3～4 d B超監(jiān)測(cè)，直至內(nèi)膜厚度≥8 mm、血清E2濃度≥800 pmol/L，開始加用黃體酮針40 mg/d、次日加服地屈孕酮片（達(dá)芙通，10 mg/片，荷蘭蘇威制藥有限公司）40 mg/d。

1.4 胚胎解凍后行FET 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化黃體酮用藥第4天解凍冷凍早胚，移植優(yōu)質(zhì)凍融早胚1～2枚。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)佳樂片聯(lián)合黃體酮支持用藥。

1.5 臨床結(jié)局判斷及隨訪 FET后第14天檢測(cè)血HCG值，陽性者繼續(xù)用藥至孕6周超聲確定孕囊發(fā)育為臨床妊娠；孕8周胎兒無異常開始雌孕激素劑量漸減，至孕10周停藥。孕12周產(chǎn)科建檔產(chǎn)檢，由專人在整個(gè)孕期進(jìn)行電話隨訪，直至分娩，記錄孕期及產(chǎn)后情況。

1.6 觀察指標(biāo) 患者年齡、不孕年限、抗繆勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌（b-FSH、b-LH、b-E2），分組治療前后BMI、腰臀比（waist hip ratio，WHR）、血清總睪酮（T）、血脂四項(xiàng)（TC、TG、HDL-C、LDL-C），雌激素使用天數(shù)、總劑量、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)、胚胎種植率（孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠總數(shù)/FET周期總數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（孕12周前流產(chǎn)總數(shù)/臨床妊娠總數(shù)×100%）及活產(chǎn)率（活嬰分娩周期數(shù)/FET周期總數(shù)×100%）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。主要指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況 3組患者年齡、不孕年限、卵巢功能指標(biāo)（AMH、b-FSH、b-LH、b-E2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3 組患者治療前后指標(biāo)變化比較 治療前3組BMI、WHR、T、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)對(duì)比：A組BMI、WHR、HDL-C、LDL-C，B組BMI、WHR，C組BMI，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后A組T、TC、TG，B組T、TC、TG、LDL-C，C組WHR、T、TC、TG、LDL-C均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后B組和C組HDL-C明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后與A組對(duì)比，B組和C組T、TC、LDL-C明顯下降、HDL-C明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A、B組對(duì)比，C組WHR下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者FET術(shù)后臨床結(jié)局比較 3組間雌激素使用天數(shù)、總量，轉(zhuǎn)化日血E2值，移植日內(nèi)膜厚度以及移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組胚胎種植率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組間臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 患者基本情況比較（±s）

表1 患者基本情況比較（±s）

組別 n年齡（歲） 不孕年限 AMH（ng/mL） b-FSH（IU/L） b-LH（IU/L） b-E2（pmol/L）A組 55 28.12±2.00 4.92±4.46 10.07±1.51 6.63±1.26 10.44±5.99 155.48±60.57 B組 85 27.87±1.14 5.32±3.84 9.65±0.98 6.82±2.06 9.80±5.96 167.85±39.35 C組 87 28.65±1.20 5.76±4.72 9.94±1.12 6.21±1.60 11.70±5.55 159.46±53.51

表2 患者治療前后指標(biāo)變化比較（±s）

表2 患者治療前后指標(biāo)變化比較（±s）

與同組治療前比：aP ＜0.05；與A組治療后比：bP ＜0.05；與B組治療后比：cP ＜0.05

指標(biāo) A組（n=55） B組（n=85） C組（n=87）BMI（kg/cm2） 治療前 24.65±2.71 24.97±1.97 25.09±2.47治療后 23.42±2.61 23.17±2.12 23.67±1.86 WHR 治療前 0.82±0.12 0.85±0.15 0.84±0.13治療后 0.81±0.08 0.82±0.14 0.75±0.12bc T（nmol/L） 治療前 2.88±0.51 2.87±0.46 2.91±0.38治療后 2.02±0.67a 1.55±0.39ab 1.47±0.23ab TC（mmol/L） 治療前 6.04±0.41 5.99±0.34 6.06±0.65治療后 4.08±0.84a 3.26±0.65ab 3.10±0.51ab TG（mmol/L） 治療前 1.67±0.27 1.69±0.19 1.63±0.49治療后 1.38±0.64a 1.23±0.47a 1.20±0.32a HDL-C（mmol/L） 治療前 1.20±0.12 1.22±0.37 1.20±0.15治療后 1.27±0.19 1.40±0.26ab 1.48±0.26ab LDL-C（mmol/L） 治療前 3.48±0.44 3.42±0.62 3.40±0.32治療后 3.07±0.29 2.58±0.36ab 2.51±0.30ab

表3 3組患者FET術(shù)后臨床結(jié)局比較

3 討論

PCOS是一種病因多而復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣且高度異質(zhì)的內(nèi)分泌代謝異常的綜合征，不但有月經(jīng)異常、排卵障礙、不孕等表現(xiàn)，同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、高血脂等代謝異常，并且顯著增加了II型糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期患病風(fēng)險(xiǎn)[10]。PCOS占無排卵性不孕癥患者的30%～60%[11]，與非PCOS患者相比較PCOS患者有高達(dá)30%～50%的早期流產(chǎn)率[12]，同時(shí)并發(fā)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的概率顯著增加[13]。

脂代謝異常在PCOS患者中普遍存在，包括TG和LDL-C增高、HDL-C降低，尤其是在肥胖的PCOS患者中[14]。肥胖并非體內(nèi)脂肪的簡(jiǎn)單堆積，而是人體出現(xiàn)的以脂肪代謝紊亂為主的一系列代謝障礙。PCOS患者血清TG、WHR與BMI顯著正相關(guān)，當(dāng)育齡期婦女BMI≥23 kg/m2時(shí)行IVF-ET后呈現(xiàn)出更不理想的臨床用藥和妊娠結(jié)局[15]。BELLVER等[16]研究接受贈(zèng)卵治療的不同BMI女性子宮內(nèi)膜容受性，卵母細(xì)胞來自健康年輕、非肥胖供卵者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受贈(zèng)卵治療的肥胖女性較非肥胖女性妊娠率更低、流產(chǎn)率更高，提示肥胖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響可能發(fā)生在子宮內(nèi)膜而非卵子和胚胎質(zhì)量問題。有研究[17]還進(jìn)一步提示PCOS婦女血清LDL-C和TG水平異常顯著增加妊娠早期和晚期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。VIVIAN等[18]的一項(xiàng)Meta分析納入32 項(xiàng)研究包括47 967個(gè)IVF周期的結(jié)果顯示，血脂異常的患者較正常患者有更低的臨床妊娠率及活產(chǎn)率和更高的早期流產(chǎn)率。因此在PCOS早期診治中要重視全身代謝異常的不良影響，改善PCOS患者的胚胎種植環(huán)境，有利于妊娠結(jié)局。

PCOS患者經(jīng)過單純的生活方式調(diào)整，包括規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)整和良好的生活習(xí)慣，即可有效改善代謝紊亂以及卵巢功能[19]。本研究A組患者經(jīng)單純生活方式干預(yù)治療后TG、TC較前明顯降低，最終FET后獲得49.09%的臨床妊娠率和43.64%的活產(chǎn)率。

PCOS患者胰島素抵抗和血脂異常的發(fā)病率均較高，且二者具有顯著的相關(guān)性[20]，推測(cè)胰島素抵抗和高胰島素血癥是導(dǎo)致PCOS患者血脂異常的重要原因之一[21]。胰島素抵抗能增加肝臟脂肪酶的活性，增加肝臟游離脂肪酸合成，引起血HDL-C水平下降、LDL-C、TG水平升高[22]，因此臨床上使用胰島素增敏劑可以改善PCOS患者脂代謝異常問題[23]。本研究B組患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍片，與A組比較TC、LDL-C濃度明顯降低，同時(shí)HDL-C增加。B組較A組有更好的胚胎種植率和活產(chǎn)率。

PCOS中國診療指南[2]認(rèn)為PCOS患者的發(fā)病機(jī)制主要是腎脾失調(diào)、痰濕以及血瘀；PCOS可歸入中醫(yī)月經(jīng)不調(diào)、肥胖、不孕等疾病范疇。《傅青主女科》記載：“經(jīng)水出諸腎”，歷代醫(yī)家多從腎論治月經(jīng)病和不孕癥。腎藏精主生殖，女性的正常生殖機(jī)能，如卵泡的發(fā)育、子宮內(nèi)膜的增厚以及妊娠的維持都靠腎精的滋養(yǎng)濡化、腎氣的推動(dòng)得以實(shí)現(xiàn)。脾胃為氣血生化之源，水谷化精微，經(jīng)水得生；脾主運(yùn)化水濕，輸布水谷精微。脾失健運(yùn)則阻礙津液運(yùn)化，進(jìn)而化生為痰，痰瘀內(nèi)阻，膏脂疏泄失調(diào)則積于脈道，形成血脂異常、肥胖[24]。PCOS是本虛標(biāo)實(shí)之病，以脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治宜補(bǔ)腎健脾，輔以化痰祛瘀。益腎健脾湯方中黃芪、白術(shù)、黨參、山藥健脾益氣；當(dāng)歸、白芍、熟地黃、枸杞子補(bǔ)腎益精，陳皮、升麻、葛根健脾燥濕，白芥子、炙甘草豁痰利氣。諸藥合用，可益腎健脾，祛脂調(diào)經(jīng)。本研究C組患者治療后WHR、血脂四項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善；在3組胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎個(gè)數(shù)無明顯差異前提下，C組患者胚胎種植率顯著提高至43.98%，與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)C組患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率增加，早期流產(chǎn)率降低。故知益腎健脾補(bǔ)先后天之本，可達(dá)安胚養(yǎng)胎之功。

綜上所述，脂代謝異常的PCOS患者經(jīng)生活方式干預(yù)、二甲雙胍片、益腎健脾湯治療后，血脂均得到明顯改善，同時(shí)再次FET取得了滿意的臨床結(jié)局。我們要重視PCOS患者助孕前的脂代謝篩查，給予規(guī)范化指導(dǎo)，通過運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等改善脂代謝水平。尤其在FET周期前進(jìn)行脂代謝水平的評(píng)估和處理，以獲得更高的臨床妊娠率。