精神障礙患者治療過程中心理護理探索與倫理反思

林春燕，陳亞林，丁萬濤，倪飛蕊

（溫州市第七人民醫(yī)院 防治科，浙江 溫州 325000）

精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題和重大公共衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，多學(xué)科團隊被越來越多地應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式中，心理護理也成為精神障礙患者護理過程中的重要環(huán)節(jié)。心理護理運用心理健康的專業(yè)知識，服務(wù)于個體，評估個體內(nèi)在心理特性、問題和優(yōu)勢，積極地影響患者的心理狀態(tài)，幫助患者在其自身條件下獲得最適宜身心狀態(tài)，提高治療與康復(fù)配合度。本案例中護理工作者在院內(nèi)與精神科醫(yī)師、督導(dǎo)、康復(fù)師和患者一起工作，協(xié)助患者的治療與成長，在介入過程中積累了一些經(jīng)驗，同時也進行了倫理反思。

1 資料和方法

1.1 基本資料 患者，女，24歲，未婚，大專學(xué)歷，診斷為精神分裂癥。初入院時，陰性癥狀比較突出，懶散，不愿洗發(fā)洗澡，社會行為退縮，不愿與病友接觸，參加康復(fù)活動無動力。

1.2 背景資料

1.2.1 現(xiàn)病史：患者于2013年畢業(yè)實習(xí)時逐漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為孤僻，不和周圍的人溝通交往；個人生活較為懶散，長時間不洗澡、不換衣服；行為異常，無故在空中畫圈，亂打電話，盤腿坐在床上幾個小時。當(dāng)時家人將其帶至衢州三院門診就診，診斷為“惡劣心境”，具體治療不詳，服用藥物1年自行停藥，病情有所好轉(zhuǎn)，但為人仍孤僻，不主動與人交流，畢業(yè)后未就職，閑賦家中。2016年5月家屬將其帶至杭州市第七人民醫(yī)院，診斷為“精神分裂癥”，予“奧氮平片10 mg/d，氨磺必利片0.4 g/d”治療，住院29 d，好轉(zhuǎn)出院。出院后僅服用上述藥物2個月便自行停藥。2016年10月無明顯誘因下出現(xiàn)病情加重，生活更加懶散，并出現(xiàn)被害妄想；病程中無發(fā)熱、抽搐，無長時間興奮暴躁、情緒低落等表現(xiàn)。2016年11月11日家屬為求進一步診治將患者送至溫州市第七人民醫(yī)院，門診擬“精神分裂癥”收住入院。

1.2.2 家庭資料：案主系家中長女，父親肢體殘疾，母親打零工，有一弟弟，在異國跟親戚工作，家庭經(jīng)濟條件一般。幼時在異地A市由外婆撫養(yǎng)長大，弟弟由父母撫養(yǎng)，與外婆關(guān)系好，與父母關(guān)系一般。小學(xué)3年級（10歲左右）之前都生活在A地，之后就在A、D兩地來回上學(xué)，高中后回D市上學(xué)。否認(rèn)家族遺傳史。

2 心理護理過程

由于患者入院時接觸比較被動，不愿訴說，筆者嘗試用自由聯(lián)想繪畫評估，發(fā)現(xiàn)患者有改變動機但沒有改變信心，且感覺被困住。

建立關(guān)系之后用焦點會談方法，聚焦現(xiàn)實需要，立足家庭，引導(dǎo)改善與母親的關(guān)系，關(guān)注當(dāng)下，討論情緒管理方法。同時運用資源取向優(yōu)勢視角，探討人際溝通技巧，發(fā)展人際交往技能。整個心理護理過程積極關(guān)注、反饋，增加患者的信心，強化改變的動力。同時嘗試探討精神病性癥狀妄想背后的假設(shè)，糾正患者的認(rèn)知，提高自知力和治療依從性。

3 討論

心理護理工作不是簡單的安慰、勸導(dǎo)，需要有理論基礎(chǔ)指導(dǎo)才能更有針對性地理解、解決患者的問題。

家庭系統(tǒng)觀理論認(rèn)為家庭是一個相互影響的穩(wěn)定的系統(tǒng)。家庭成員交互作用時所產(chǎn)生的有形和無形規(guī)則構(gòu)成了比較穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)，成員間形成特定的交往模式。同時，家庭系統(tǒng)又是一個開放的系統(tǒng)。家庭不斷與家庭外系統(tǒng)發(fā)生交互作用，家庭內(nèi)成員之間和亞系統(tǒng)之間也不斷發(fā)生交互作用。家庭依靠成員之間互動而形成，家庭成員之間相互影響，而每個成員的行為又會反作用于家庭，帶來這個系統(tǒng)的變化[1]。本案采用焦點解決模式，關(guān)注案主希望與他人建立良好人際關(guān)系的正向目標(biāo)，通過共同討論，挖掘患者自身解決人際關(guān)系的技能：坦誠、咖啡時間、拒絕與承諾、傾聽、贊揚、面對沖突等，將技巧運用到現(xiàn)實人際關(guān)系中。在過程中患者分享了與病友S交往過程中遇到?jīng)_突、不敢拒絕、感覺不平等關(guān)系等問題時采用自己的“咖啡時間”來解決。過程中和病友S關(guān)系得到處理，并和S一起參加了康復(fù)活動。

依戀是嬰兒與主要撫養(yǎng)者（主要是母親）之間的最初的社會性連接，是嬰兒與特定對象之間的情感連接。安斯沃斯通過陌生情境研究，把嬰兒依戀類型分為安全型依戀、回避型依戀、反抗型依戀。嬰兒是否同母親形成依戀以及依戀的質(zhì)量如何，會直接影響嬰兒的情緒情感、性格特征、社會性行為和與人交往的基本態(tài)度的形成[2]。本例患者由于孩童時期的成長經(jīng)歷，未能與母親建立良好的依戀關(guān)系，與替代養(yǎng)育者外婆的關(guān)系則由于10歲之后兩地生活的游走建立得并不穩(wěn)定。在治療過程中，筆者及社工與患者討論了與母親相處的重要情境事件，立足家庭，改善母女關(guān)系。在心理護理結(jié)束時，患者表示愿意積極調(diào)節(jié)自己，多與父母相處。

優(yōu)勢視角是一種賦權(quán)增能的理論視角，發(fā)現(xiàn)、挖掘、開發(fā)和利用患者的優(yōu)勢，可以協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢并不斷強化，增強達成目標(biāo)的信心與能力。本例患者入院時情緒低落，表情淡漠，自我評價很低。社工在服務(wù)過程中不斷反饋觀察到的好的表 現(xiàn)，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢，積極幫助處理和病友的關(guān)系，同時將主治醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的積極評價反饋給患者，增加其信心和動力。

另外護理工作需要有團隊協(xié)作精神。在本案例的心理護理過程中，護理工作者采用個案管理模式與精神科醫(yī)師、督導(dǎo)師、康復(fù)師、社工等專業(yè)工作者協(xié)同處理患者遇到的問題和需求。在心理護理過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)抑郁情緒和自殺意念，及時反饋給主治醫(yī)師。同時在心理護理過程中感覺到困惑時及時督導(dǎo)，及時調(diào)整心理護理方向。經(jīng)常與康復(fù)科社工保持溝通，積極關(guān)注反饋患者的進步，強化其信心。

最后，在開展心理護理過程中除了關(guān)注患者的問題之外，還需要經(jīng)常進行倫理反思，比如是否保持價值觀中立，有無情感卷入。心理護理過程中，如不能很好的保持中立原則，服務(wù)的方向?qū)疲焕诨颊咦晕覞撃艿陌l(fā)展和家庭關(guān)系的改善。只有保持價值中立，避免自身情感卷入，才能保證我們?yōu)榛颊咛峁┓献陨憝h(huán)境與需求的服務(wù)[3]，保證心理護理效果。