試論新醫改革形勢下醫院物價管理工作的創新對策

胡春飛

[摘要]隨著公立醫院綜合改革全面推開，取消藥品加成政策、分級診療制度、醫保總額控制付費制度、按病種付費制度等相繼實施，取消醫用耗材加成政策也將落地實施，傳統的物價管理模式已經不能適應新環境下醫院改革發展需求。文章從醫改攻堅階段醫院加強管理的角度出發，通過對物價管理工作存在的主要問題進行梳理，結合新環境下各項政策制度及醫院實際運營發展等要求，提出了改進物價管理工作、加強成本測算和管控的建議。

[關鍵詞]新醫改;物價管理;成本控制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201918176

2017年4月，國家衛生計生委下發《關于全面推開公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2017〕22號），要求2017年9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。同時，明確了深化醫療、醫保、醫藥聯動改革;推動公立醫院綜合改革縱向發展;醫療費用平均增長率控制在10%以下;藥占比下降到30%以下、百元醫療收入消耗的衛生材料降到20元以下、實行按病種收付費的病種不少于100個等七大重點任務。無論是三醫聯動，還是控增長率、降耗材比，或者是直接相關的按病種收付費制度，物價工作已經擺在了越來越重要的位置，并且息息相關，歷年來醫院重收入輕成本的現狀已經開始打破，加強成本測算和管理、改進物價管理工作將成為新環境下促進醫院穩定健康發展的關鍵因素。

1當前醫院物價管理存在的問題

11醫院物價人員的管理水平有待提高

物價管理不僅是財務管理的組成部分，更是醫院綜合管理的重要組成部分。隨著醫藥體衛生制改革的不斷深化，建立全面覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度、取消藥品加成、降低醫用耗材和大型設備檢查費用、實行醫事（藥事）服務費等改革措施將逐步實施，醫院收入結構不適時調整將無法順應新政，更無法持續運營，因此價格政策的運用和執行對醫院經營的影響愈發重要。由于歷史原因，目前公立醫院物價管理從業人員大多是財務人員或護士轉崗而來，學歷學識水平有限，僅能對政府出臺的價格標準機械執行，不能對政府決策提供較強實用性的信息。同時受學識及專業的限制，大多數物價員也缺少解讀政策的能力，更不能前瞻性地考慮政府的政策導向，無法及時準確預測醫療服務價格的變動趨勢，為醫院的發展提出有效的建議，從而對醫院的收入結構優化產生積極作用。物價管理從業人員的學識水平和執業能力亟需提高。

12醫院領導對物價管理的重視程度和認識不夠

部分醫院領導對物價管理的重視程度不夠，認為管理的主要目標是提高醫療技術、改善就醫環境、強化軟件和硬件系統建設、防止人才流失等，而物價管理管控只是政府部門的職責;其次，市場成本、CPI的增長、病人應醫需求提高等多方面原因會使病人負擔水平（每門診人次費用、每住院床日費用、每出院人次費用）持續上漲，但醫院管理層對物價工作的認識不夠，對價格制度的執行不足，加之醫院內部迫于多方運營壓力，為了加強經濟管理，激勵員工多收治病人，科室根據二級核算的結果來發放職工的績效獎勵金，這也在一定程度上激發職工追求醫療收入增加的意識，從而致使收費過程中存在亂收費或多收費的現象發生。

13政府對醫院收費的管控和引導有待加強

醫療服務收費價格相對比較復雜。目前我國公立醫療醫院只能按政府價格主管部門制定的基準價及其浮動幅度（主要是下調），制定院內實際執行價格。一方面，政府定價未能隨市場變化適時調整，致公立醫院的定價標準和市場的距離漸行漸遠（多地出現10年未變化的醫療項目收費標準仍在執行的現象）;另一方面，隨著醫療技術的不斷發展，新的治療方式產生，醫院的收費項目日益發生變化，政府對新項目的價格標準制訂往往滯后，醫院出現“無法可依，無章可循”的局面，只能參照治療內容和項目收費，或比照上級醫院的收費標準，產生“套收”費現象。近年來大部分政府相關部門收到對醫院價格執行的投訴通常是在患者對治療項目和收費名稱不一致，產生消費疑問，而醫院不能無償提供醫療服務，但又無法提供政府審批的收費標準與之解釋，導致患者對醫院收費不滿，甚至嚴重影響醫患關系，產生醫患矛盾，影響醫改工作進程。

2新醫改革形式對物價工作的新要求

21公立醫院運行新機制對物價工作的新要求

2015年5月6日國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中提出建立公立醫院運行新機制，要求公立醫院破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格。

取消藥品加成（中藥飲片除外）和降低醫用耗材費用，同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，使得公立醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道。絕大多數試點城市和縣級公立醫院，取消藥品加成后減少的合理收入正通過增加政府投入、調整醫療技術服務價格和醫院節約成本等多方承擔。價格補償既不能增加病人負擔，又不能突破醫保基金支付的安全底線，同時，新醫改的方針政策導向是不能降低醫務人員的待遇。這需要物價人員全面掌握藥品取消銷售利潤和降低大型檢查單價后醫院減少的合理收入，同時，精確測算各項醫療技術服務需要分別調整多少才能使其價格和價值相符，讓醫院、醫保、病人三方達到平衡，為當地價格管理部門提供客觀有效的信息，讓各地政府的醫改新政順利落地。

22構建分級診療體系對物價工作的新要求

根據分級診療體系的基本原則，大型公立醫院應當主要承擔疑難重癥的診療工作和科研教育工作，將慢性病和常見病患者逐漸分流到基層。推進分級診療體系的實施，除了從疾病譜和臨床路徑上對醫院收治病人進行規范和約束外，更重要的手段是對病人在分級就醫時進行價格上的政策引導，讓病人能主動順應分級診療的政策，解決“小病大治”的現象。這對于大型公立醫院主要是指城市三級醫院來說，一定會存在著普通門診量和常見病住院病人的流失，勢必將在一定程度上減少醫院經濟收入，影響醫院的整體發展。醫院物價管理人員應充分認識到新醫改分級診療對病人的積極意義，和對醫院經濟利益的沖擊，必須將物價管理工作融入醫療流程，改善醫院收入結構，才能順利推進醫院改革目標的實現。體現醫療機構的等級、彌補部分分級診療體系實施對醫院經濟效益的影響，應當按醫療機構的等級，醫務人員的級別合理調整并拉大體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格差距，通過價格管理引導不同需求層次差別就醫，緩解“看病難、看病貴”的問題。

23醫保支付方式改革對物價工作的新要求

醫保支付方式由病人計費項目結算轉變為病種結算，物價收費從按治療項目收費轉變到按病種包干收費，徹底顛覆醫院已持續近20年（自1998年《醫院會計制度》改革始）醫院收入歸集核算模式。 這種收費模式下，以病人的治療項目和藥品所收總費用變成醫院向醫保中心支付的成本，控制病人在該病種內收費總額，即控制治療用藥品的單價和數量，控制治療和檢查項目的數量（單價按物價政策既定），才能獲得醫保支會費用的“利潤”，確保診療過程中“成本”和醫保中心的支付費用能收支平衡。在醫保支付方式改革過程中，要制定規范化臨床路徑，必須能夠針對相應的病種實現合理、標準的成本核算;其次在制定規范化臨床路徑的時，需要多部門共同參與為原則，以確保醫療行為的規范化開展，并符合客觀需要。最后，在制定規范化臨床路徑過程中，需要對使用的藥物、住院天數等給予規范化的標準，確保醫生在開展實際診斷等行為的過程中能夠進行規范化檢查，以降低醫療成本與患者的經濟負擔。這需物價管理工作參與病種成本的測算、醫療流程的規劃和設定、醫療效果的評價到病人總費用的支付全過程。

24財務管理成本對物價工作的新要求

公立醫院要按照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的有關規定，加強成本核算和控制。新醫改推進價格工作是要以科室、診次、床日為核算對象，結合醫保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本，從而逐步完善成本定額和成本費用開支標準。這就要求醫院物價人員不在是單一的監管每種醫療技術服務或每種藥品的價格，而是需要根據病種來整體監管各個病種治療過程中涉及的各項醫療技術服務和藥品的價格。對臨床科室的績效測評，對于核算單元的成本效益測算，將不是以科室總成本為控制目標，而是需物價管理人員深入臨床科室了解治療過程中每一個環節，以精準掌握每個病例、每床日的治療成本，才能控制核算單元的醫療總成本，達到財務管理精細化的目標，以達到醫院改革的綜合目標。

3新醫改革形式下醫院物價管理工作的創新對策

31提高對公立醫院物價管理工作的認識，運行機制創新

目前大型公立醫院均已應政府相關物價管控的要求，在院內建立物價工作領導小組，一般由法人代表任組長，負責管理全院的物價工作，領導小組定期召開例會，對全院的物價工作進行指導、監督和協調。專職和兼職物價員能對門診病人和住院病人的收費進行檢查，加強對住院病人信息錄入質量的核查，對查處不合理收費的相關科室予以處罰并督促改進。但隨著公立醫院改革工作的推進，政府相關行政部門和醫院管理層對物價工作的要求不能僅停留在核對收費標準，核查醫囑等日常工作層面，醫院管理層應充分認識到物價管理工作對醫院整體管理的重要性，將物價工作的管控融入到時醫院日常工作中，提高全員的物價管理的意識，正確認識物價管理工作對臨床業務規范 、醫保管理、病人負擔水平、醫患關系、醫院發展潛力等方面的影響，才能確保醫療行業實現“以病人為中心，以質量為核心”的辦院綜旨，保障醫改工作順利進行。

32培養復合型物價管理人才，人員架構創新

目前三級公立醫院一般設置專職物價管理員，各臨床核算單元都配備兼職物價管理員。前文也提及，物人從業員囿于學識水平的限制，尚未對醫院整體發展帶來重大影響。隨著新醫改工作的穩步推進，一方面，政府及醫院管理層應著重對針對物價從員的工作內容需求，設置專門的課程，內容應涵蓋醫療、護理、成本測算與分析、財務管理、市場經濟學等基本等知識，對物價員進行專門培訓。另一方面醫院物價人員更應主動順應時代的需要，主動學習，深入臨床科室，掌握醫學、護理、醫技醫輔助科室等臨床工作基本流程，融匯財務會計、管理會計、醫院綜合管理等方面的知識，及時了解市場相關成本行情，運用經濟學常識，結合醫院實際運營，轉化為醫院物價管理的能力。同時，優秀的物價管理員更需要敏銳的洞察能力來把握政策導向、運用良好契機，為醫院的業務開展、醫院定位、目標發展方向提供決策信息。

33強化醫院成本核算，物價管理與醫院整體經濟管理融合創新

發改委定價意見對醫療服務價格做出明確的規定：公立醫院的醫療服務除了特需醫療服務外，價格均執行政府指導價，而營利型機構和公立的特需服務價格，需要按照市場調節價。在公立醫院綜合改革中規定，取消藥品差價實行藥品零差價銷售，公立醫療機構的收入來源主要由醫療服務收費和政府財政補償兩部分構成。醫療服務價格反映了服務價值，而做好醫院成本管理，得出科學合理的醫療項目成本數據，才能為醫療服務價格是否符合醫療服務價值及政府定價提供有效依據。公立醫院綜合改革基本路徑中

明確了理順醫療服務價格，通過調整診察費、治療費等醫療服務項目價格，對公立醫院取消藥品加成減少的收入進行合理補償，從而實現按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。

根據新醫改精神，著力解決群眾看病就醫問題，把深化醫改作為保障和改善民生的重要舉措。從社會層面來說，做好醫院成本管理是對整個社會醫療服務資源成本管理的基礎，通過對醫療成本控制，降低醫療成本，從而解決群眾看病難、看病貴的問題，使得全社會享受更好、更優的醫療服務福利水平。另外，通過醫療服務收費和政府財政補助的補償機制引入，實現醫療、醫保、醫藥聯動，為要求醫院實現全成本管理提供一個更好的切入點，醫院只有加強成本管理，才能獲得更好的經濟效益。在醫改的新形勢下，醫院只有加強對醫院成本管理，優化醫院資源配置，提高醫院整體服務水平，才能實現醫院的可持續發展。

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