超聲引導(dǎo)下定位腰麻在臨床麻醉教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

張碧鳳，雷定才，張 璇

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550004）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取每月進(jìn)入我科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，總計(jì)17個(gè)月，共100名，年齡22～25歲，男46名，女54名，隨機(jī)分組分為A、B兩組，每組50名；A組（觀察組）：由熟悉超聲應(yīng)用的老師帶教進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位腰麻技術(shù)操作；B組（對(duì)照組）由其他老師帶教進(jìn)行傳統(tǒng)方法的腰麻技術(shù)操作。

1.2 操作方法

1.2.1（1）每月入我科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)一周：由高年資醫(yī)師采取集中理論授課的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行多媒體教學(xué)，包括腰麻操作的相關(guān)解剖知識(shí)、操作步驟、并發(fā)癥等。同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行超聲知識(shí)培訓(xùn)，采用視頻教學(xué)培訓(xùn)超聲的基本知識(shí)、操作流程、注意事項(xiàng)；并進(jìn)行模擬培訓(xùn)，選擇一位志愿者模擬患者學(xué)習(xí)如何在超聲下進(jìn)行簡單的腰麻定位，考核確認(rèn)實(shí)驗(yàn)組每一位學(xué)生都會(huì)使用超聲進(jìn)行簡單定位后再進(jìn)入臨床進(jìn)行實(shí)際操作。（2）由住院醫(yī)師一對(duì)一臨床帶教：住院醫(yī)師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生掌握的具體情況，指導(dǎo)腰麻操作（A組由熟悉超聲應(yīng)用的醫(yī)師帶教；B組由其他醫(yī)師帶教）。（3）對(duì)比A、B兩組在我科的實(shí)習(xí)情況：出科時(shí)由高級(jí)職稱老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行腰麻操作的考核。（4）考核內(nèi)容包括：一次穿刺成功率，血管損傷（出血），穿刺時(shí)易感，術(shù)后感染等；統(tǒng)計(jì)出科操作考核成績，對(duì)比研究分析兩組教學(xué)模式，得出初步結(jié)論。

1.2.2（1）超聲的選擇：椎骨由椎體、棘突、橫突、小關(guān)節(jié)突等融合而成，中間為椎孔。各椎骨通過韌帶、筋膜、肌肉包繞連結(jié)形成椎管結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)含有脊髓、脊髓包膜、腦脊液、脂肪、血管、神經(jīng)、淋巴管等。它們的超聲圖像各不相同，因此可以運(yùn)用超聲研究其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。臨床多采用2～5MHz的凸陣探頭，采取旁正中矢狀位成像，可以減少超聲區(qū)域內(nèi)鈣化結(jié)構(gòu)的影響，擴(kuò)大椎間隙“可視窗口”的利用率。這種入路可大大提高了硬脊膜及蛛網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的成像。（2）超聲判定穿刺椎間隙：腰部脊柱區(qū)域椎骨連結(jié)不如胸椎部位緊密，且椎間隙較骶骨部位明顯，最適宜超聲檢查。且L2、L3、L4各椎體較獨(dú)立，因此，從圖像中可以準(zhǔn)確的辨認(rèn)各個(gè)棘突及椎間隙。臨床工作中發(fā)現(xiàn)有12%的人會(huì)發(fā)生腰椎骶化或骶椎腰化，對(duì)于L5間隙與骶骨間隙辨別不清的患者，可以采用從上往下觀察的辦法，即從T12起（浮肋）向下依次數(shù)，直至L3～4間隙。（3）超聲深度測(cè)量：應(yīng)用超聲，能測(cè)量皮膚到蛛網(wǎng)膜下腔的距離，指導(dǎo)進(jìn)針深度。腰麻操作時(shí)，正中入路穿刺路線要經(jīng)過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛網(wǎng)膜最后到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。 穿刺所經(jīng)過的各層結(jié)構(gòu)在超聲下的圖像有所區(qū)別，韌帶的圖像為較強(qiáng)的回聲，硬膜外腔組織復(fù)雜，圖像回聲不一致，而蛛網(wǎng)膜下腔為腦脊液，回聲為液性暗區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

見表1。

表1

3 討論

超聲技術(shù)[1]為醫(yī)學(xué)很多專業(yè)帶來了變革，麻醉學(xué)科也不例外，近年來超聲技術(shù)越來越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域[2]，如：超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)[3]和椎管周圍阻滯；超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯[4]；超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺[5]、動(dòng)脈穿刺等?，F(xiàn)已成為麻醉科醫(yī)師不可或缺的技術(shù)，超聲引導(dǎo)下的技術(shù)明顯提高了麻醉各操作的精確度，減少了重復(fù)穿刺的次數(shù)，提高了穿刺的成功率，避免了傳統(tǒng)操作反復(fù)盲探的痛苦。

腰麻又稱為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度麻醉。然而腰穿做為執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的必備項(xiàng)目之一，需要每位醫(yī)學(xué)生都去掌握這一項(xiàng)技能。由于我院屬于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生在我科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間短暫，要快速熟練的掌握腰穿這項(xiàng)技術(shù)比較困難。

傳統(tǒng)的腰穿方法是利用體表解剖標(biāo)志定位來進(jìn)行穿刺，在進(jìn)針時(shí)操作者通過阻力消失感和觀察到有腦脊液流出作為判斷依據(jù)。在大部分患者中，棘突可以做為一個(gè)比較可靠的體表解剖標(biāo)志，但是對(duì)于肥胖、水腫、有脊柱畸形可能或者有背部手術(shù)史的患者，棘突并不易于識(shí)別或者說其并不是一個(gè)可靠的體表標(biāo)志。有研究表明，臨床估測(cè)椎間隙可能會(huì)導(dǎo)致穿刺針進(jìn)針位置高于目標(biāo)位置1～2個(gè)節(jié)段，腰麻后出現(xiàn)脊髓損傷[6]被認(rèn)為是由于錯(cuò)誤估計(jì)了脊髓水平。

超聲引導(dǎo)技術(shù)可用于定位并可顯示出骨性標(biāo)志之間的空間關(guān)系，這有利于估計(jì)正確的位置以及進(jìn)針深度。有研究顯示，麻醉醫(yī)師采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行腰麻定位，準(zhǔn)確率只有約30%。而超聲定位的準(zhǔn)確率有71%，雖然超聲不能準(zhǔn)確無誤的定位椎間隙水平，但相比傳統(tǒng)方法定位的準(zhǔn)確率更高。也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于有困難腰麻史、腰椎變形、或者BMI大于33kg/m者，應(yīng)用超聲技術(shù)可以減少穿刺次數(shù)。

本研究顯示，在超聲教學(xué)組出科考核時(shí)一次穿刺成功率，血管損傷（出血），穿刺時(shí)易感優(yōu)于對(duì)照組；應(yīng)用超聲引導(dǎo)下定位腰麻進(jìn)行麻醉教學(xué)，在既保證醫(yī)療安全的同時(shí)又可以使醫(yī)學(xué)生更加直觀的了解腰麻的解剖，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，同時(shí)使醫(yī)學(xué)生在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)更加快速熟練的掌握腰麻這項(xiàng)技能。