雙肩負重正位X線片診斷肩鎖關節脫位的價值

楊建波 ，李 娜 ，郭 靜 ，李通憲 ，高 峰 ，李和培 ，郭亞堂

（1冀中能源邢礦集團總醫院放射科 河北 邢臺 054000）（2邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫院放射科 河北 邯鄲 056001）

肩鎖關節由肩胛骨肩峰關節面與鎖骨肩峰端關節面構成。關節囊較松弛，附著于關節面的周媛，另有連接于肩胛骨喙突與鎖骨下面的喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）加固。肩鎖關節屬于平面關節，可做各方向的微動運動。筆者回顧性分析了200例胸部體檢X線片兩側正常肩鎖關節間隙及A、B線寬度。并分析了臨床、X線片及MR證實的40例Ⅱ型肩鎖關節脫位者雙肩負重正位X線片上A、B徑線寬度。闡述雙肩負重正位X線片診斷Ⅱ型肩鎖關節脫位的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年1月筆者醫院臨床、X線及MR確診的45例Ⅱ型肩鎖關節脫位的雙肩負重正位X線片作為病變組，其中男性32例，女性13例，患者年齡17～59歲，平均39.8歲。另選取200例胸部體檢X線片觀察肩關節作為正常對照，其中40歲以下者100例。40歲以上者100例。

1.2 設備

使用SIEMENS-YSIO雙板DR攝取X線片，使用SIEMENS-1.5T核磁攝取肩關節MR圖像。

1.3 方法

病變組行雙肩負重正位X線檢查及肩關節MR檢查，對照組行胸部后前位X線檢查。雙肩負重正位X線片體位：人體標準后前位站立，雙手負重2.5Kg啞鈴，深呼氣后中心線經胸骨上窩垂直投照，光圈包括兩側肩關節。

2 結果

45例Ⅱ型肩鎖關節脫位中，右側32例，左側13例，合并鎖骨遠端骨折1例。雙肩負重正位肩鎖關節間隙：2～3mm者3例，3～4mm者5例，4～5mm者22例，大于5mm者15例。喙鎖間隙（A線）：2～5mm者28例，5～10mm者15例，大于10mm者2例。鎖骨肩峰端最高點到兩側喙突上緣連線的垂線距離（B線）：15～20mm者10例，20～30mm者32例，大于30mm者3例。損傷側肩關節A徑線全部（40例）較對側增寬10%以上，其中23例伴損傷側B徑線較對側增寬10%以上。45例病變組中MR影像顯示不同程度肩鎖及喙鎖韌帶撕裂損傷。200例體檢胸片對照組：肩鎖關節間隙2～7mm、A線距離2～12mm、B線距離15～32mm，兩側A線及B線比值誤差在10% 以內。

3 討論

肩鎖關節脫位是臨床中常見的運動損傷，約占肩部損傷的12%全，占全身關節脫位的2%～16%[1]，有直接暴力和間接暴力兩種機制[2]。直接暴力損傷多見，一般肩關節處于外展內旋位時，暴力沖擊于肩的頂部或跌倒時肩部著地，均可引起肩鎖關節脫位。外力使肩及鎖骨向下移位，使鎖骨下緣抵于第1肋骨上，引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷、斷裂，以及斜方肌與三角肌在鎖骨和肩峰上附著的腱性附著部斷裂而導致肩鎖關節脫位。間接暴力損傷較少見，多為摔跌傷，暴力由著地手部或肘部經肱骨頭達肩峰，將肩胛骨推向內向上，引起肩鎖韌帶及關節囊損傷。

肩鎖關節脫位Tossy分型有3型：Ⅰ型為關節囊及肩鎖韌帶不完全破裂，喙鎖韌帶完整，鎖骨只有輕度移位。此型X線檢查一般陰性。Ⅱ型為關節囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端直徑的一般上翹突出超過肩峰。Ⅲ型為關節囊及肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端完全移位，此型X線檢查陽性。如僅有關節囊及肩鎖韌帶斷裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上移位輕，為半脫位[3]。

患者初次到醫院就診，醫師一般首先申請肩部X線檢查，根據肩鎖關節間隙大于5mm診斷肩鎖關節損傷[4]，但筆者通過分析200例體檢胸片發現有5%體檢者肩鎖關節間隙大于5mm，即使5mm以內的其寬窄變化很大（2～5mm）。另外筆者統計的40例臨床、MR證實Ⅱ型肩鎖關節脫位負重正位X線片中，只有20%以上患者的肩鎖關節間隙大于5mm，也就是說另外近80%的患者肩鎖關節間隙小于5mm，但確有Ⅱ型損傷。另外，在肩部X線片上不能單純依據喙鎖間隙及肩峰上翹距離判斷是否有損傷，因為筆者統計的200例胸部體檢者及40病變者中，筆者定義的A、B線距離個體變化范圍很大，最寬的可以達到最窄的數倍。所以，筆者認為，肩鎖關節間隙、喙鎖關節間隙及肩峰上翹的距離個體差異很大，不能僅僅根據一側肩關節X線片上以上距離的數值診斷Ⅱ型肩鎖關節脫位，只有兩側肩關節負重對比X線圖像，才能直觀的反映一側是否有異常。筆者分析的40例病變組中，患側A線及B線均較健側增寬10%以上（圖1、2），而對照組的200例體檢胸片上兩側肩部A、B線距離誤差在10%以內。所以，筆者認為，雙肩負重正位X線片對診斷Ⅱ型肩鎖關節脫位有重要意義。

圖1 左鎖骨肩峰端骨折，單純左肩X線片不能診斷肩鎖關節損傷，雙肩負重正位X線片顯示左側喙鎖間隙（A線）比右側增寬60%及鎖骨上翹。

圖2 單純看右肩正位肩鎖關節無明顯異常，雙肩負重正位X線片顯示右側喙鎖間隙比左側（A線）增寬25%，鎖骨肩峰端上翹。