急性白血病患兒化療相關心臟毒性的心電圖分析

張曉君

（青海省互助土族自治縣人民醫院 青海 海東 810500）

白血病是臨床較為常見的血液系統惡性腫瘤之一，其死亡率較高，嚴重影響患兒的生命安全和生活質量。在我國，白血病的總體死亡率約為3.53/10萬[1]。近年來，隨著針對白血病的化療方案的不斷改進和發展，患者的長期無病生存率和完全緩解率也不斷提高。聯合化療是治療白血病的主要手段之一，其中最常用的化療藥物為蒽環類抗腫瘤藥，包括柔紅霉素、阿霉素等。但是，這些化療藥物極易導致心肌損害。其中，心臟毒性是臨床最常見的不良反應之一，嚴重度高，極大地降低了白血病患者的生活質量，并阻礙了其健康恢復[2-3]。本研究對73例急性白血病患兒化療過程中心電圖表現及不同化療時期的心電圖結果進行回顧性統計分析，探討化療藥物所致心臟毒性對白血病患兒心臟功能的影響,取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年6月—2018年6月在本院住院化療的73例急性白血病患兒的臨床資料，其中男43例，女30例；年齡2～18歲，平均（10.99±5.32）歲；急性髓系白血?。ˋML）22例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）51例。所有患者均經免疫組化染色和骨髓穿刺形態學確診，并根據法美英合作組（FAB）標準[4]分型。排除標準：①伴心肌炎患兒；②伴心肌病患兒；③伴高血壓等可能影響心功能的患兒。

1.2 心電圖檢查

采用MEMRS-ECG多功能心電分析系統（北京麥迪克斯科技公司）記錄入選患兒化療前后的心電圖結果。由2名資深醫師根據心電圖診斷標準[5]獨立分析，并將結果分為正常、異常。

1.3 化療方案

ALL誘導緩解期采用DVLP方案，強化鞏固期聯合或者交替使用大劑量甲氨蝶呤、VP、EA、CAM、MEOP、TAOP、COAD方案，鞘內注射甲氨蝶呤。AML誘導緩解期采用IA、DA、HA方案，強化鞏固期采用TA、EA、IA、DA方案，M3型加用維甲酸和亞砷酸。

2 結果

同一化療期同一病例出現至少2種異常心電圖表現。異常心電圖結果見表1。

ALL和AML患兒心電圖異常發生率均以強化鞏固期最高（分別為68.2%和86.3%）,其次是誘導緩解期（分別為58.8%和45.5%）和化療前期（分別為47.1%和27.3%）。ALL患兒化療前、誘導緩解和強化鞏固期的心電圖異常發生率兩兩比較統計學差異（P＜0.05）；AML強化鞏固期心電圖異常率最高，誘導緩解次之，化療前期最低，兩兩比較差異顯著（P＜0.05）。

表2 急性白血病各亞型不同化療期心電圖異常發生率[n（%）]

3 討論

白血病是一種臨床常見惡性腫瘤，在兒童中的發病率也很高。通常，化療是治療白血病的主要手段，常見的化療藥物有甲氨蝶呤、蒽環類等。雖然有研究[5-6]表明，規劃合理的化療藥物使用可顯著提高白血病患者的長期無病生存率和完全緩解率，并可使69%的AML患兒無病生存較長時間，但在殺傷白細胞的同時也易損傷患者心肌，引起心臟毒性等嚴重并發癥[7-8]。有研究[9]指出，第一次使用蒽環類抗腫瘤化療藥物后，患者極易出現不可逆的心肌損害。多項研究[10-11]發現，使用化療藥物可引發心肌細胞變性和炎癥，造成心肌細胞毒性，嚴重者猝死。因此，化療過程中有效檢測心臟毒性的發生，對指導合理有效的心臟保護治療和提高患者生存質量以及生存期具有重要臨床意義。

心內膜活檢是化療后心臟毒性的評價金標準，但引起并發癥多而不常用。最常用的評估方法為超聲心動圖、心臟核磁共振等。其中，超聲心電圖，包括M型超聲、二維和三維超聲心電圖及斑點超聲心電圖等，因其無創性、價格低廉、連續評估、符合心臟結構等優點，廣泛用于臨床評價心臟毒性。然而，出現心臟毒性的患者，其心電圖也會出現異常表現，如ST-T改變、左心室高電壓、心動過速、傳導阻滯、期前收縮、肢體導聯低電壓等。心電圖檢查價廉、無創、操作簡單、可重復，具有較高敏感性[12]，可實時檢測患者的心肌功能變化情況。因此，采用心電監測也可用于判斷患者是否出現心臟毒性。有研究[13]發現，化療過程中嚴密監測心電圖可以早起發現患者是否出現心肌損傷，對及早采取心肌保護治療有益。本研究中，誘導緩解期和強化鞏固期心電圖異常率高于化療前期；大劑量強化鞏固期心電圖異常發生率明顯高于小劑量誘導緩解期（P＜0.05）；ALL患兒各化療期心電圖異常發生率均高于AML患兒，這可能與ALL患兒使用大劑量甲氨蝶呤有關，證實治療白血病的化療藥物會引起顯著心臟毒性。同一化療時期，ALL患兒與AML患兒的心電圖異常率無顯著差異，但大劑量甲氨蝶呤治療的ALL患兒在各化療期心電圖異常發生率均高于AML患兒，表明化療藥物的選擇對心電圖異常率的影響遠大于白血病分型。

綜上，白血病患兒化療中實施心電圖監測可早期發現是否存在心臟毒性反應，對采取有效方案以預防心肌損傷具有重要臨床意義。

表1 急性白血病不同化療期心電圖表現[n（%）]