自身免疫性多內分泌腺病綜合征Ⅱ型1例

曹 靈 張真穩

江蘇省蘇北人民醫院內分泌科，江蘇省揚州市 225001

1 病例資料

患者女，24歲，因“停經39周+1，發現羊水偏少2d”于2016年7月28日入住我院婦產科，既往有甲狀腺機能減退癥，外院查FT32.68pmol/L，FT410.75pmol/L，TSH 8.62mIU/L，服用優甲樂50mg qd；有原發性腎上腺皮質功能減退癥(Addison病)病史3年，2015年12月22日于外院查ACTH 467.4pg/ml，予口服氫化可的松20mg qd治療，2016年6月30日復查ACTH 382.7pg/ml。孕期因“高血鉀”于外院住院治療3次。2015年12月22日外院查FT38.18pmol/L，FT422.7pmol/L，TSH 0.253mIU/L，停用優甲樂；2016年4月12日外院復查FT34.55pmol/L，FT414.98pmol/L，TSH 1.22mIU/L，繼續停藥。2016年7月23日于我院查B超示：單胎，頭位，存活；腹圍小于孕周，羊水偏少。入院查體：體溫36.5℃，脈搏76次/min，血壓113/74mmHg(1mmHg=0.133kPa)，身高162cm，體重57.5kg，BMI 21.91，心率20次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。妊娠腹型，腹隆如孕月大小，可捫及胎體胎肢，聞及胎心。產科檢查：宮高34cm，腹圍88cm，胎方位LOA位，胎心142次/min，先露頭，未銜接。肛查：宮頸質地中等，宮頸未擴，宮口未開，胎膜未破，先露-2，骨盆外測量24cm-26cm-20cm-9cm。輔檢：我院B超：單胎，頭位，存活；腹圍小于孕周，羊水偏少。雙頂徑(BPD)9.4cm，股骨長(FL)7.4cm，羊水指數(AFI)7.2cm，PL宮前壁，二+，S/D：1.5。

2 診療經過

2.1 檢查 血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、血糖、感染性標志物、心電圖未見明顯異常，皮質醇(8:00) 268.70nmol/L(正常值171～536nmol/L)；促腎上腺皮質激素(ACTH) 102.62pg/ml(正常值上午8:00—10:00 6.0～40pg/ml)；甲狀腺功能：FT33.34pmol/L(正常3.1～6.8pmol/L)，FT413.36pmol/L(正常12～22pmol/L)，TSH 2.69mIU/L(正常0.27～4.2mlU/L)。抗甲狀腺球蛋白(TGAb) 440.80IU/ml(正常值0～115IU/ml)，甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb) 16.18IU/L(正常0～34IU/ml)。

2.2 治療經過 患者入院后請內分泌科會診協助調整激素用藥，見表1。

入院后予監測加強血壓、血糖、意識、電解質分析、肝腎功能等，積極完善術前準備，并與孕婦及家屬充分溝通后，于2016年8月1日在腰麻下行剖宮產娩一男嬰，體重3 360g，新生兒評分10分。孕婦術后安返病房，予激素替代、預防感染及促進子宮復舊等治療后，于2016年8月6日出院，囑出院后口服氫化可的20mg tid，2周后至內分泌科就診調整用藥。出院診斷：單胎活產G1P1孕39周+5已產LOA；自身免疫性多內分泌腺綜合征Ⅱ型。

表1 患者入院后激素用藥情況

3 討論

自身免疫性多內分泌腺病綜合征(APS)又稱多發性內分泌自身免疫綜合征(Polyglandular autoimmune syndromes,PGAS)，是指同一患者同時或先后發生2種以上內分泌腺自身免疫病[1]。目前按病因及臨床特征APS可分為四型[1-2]：(1)ASP-Ⅰ型:也稱為自身免疫多內分泌病—念珠菌病—外胚層營養不良癥，以腎上腺皮質功能減退、黏膜和皮膚念珠菌病及甲狀腺功能減退癥三聯征為特點。(2)APS-Ⅱ型：又稱為Schmidt綜合征，較APS-I常見，主要表現為1型糖尿病、Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病(Autoimmune thyroid disease,AITD)，其中以AITD最為多見，可伴有萎縮性胃炎、 惡性貧血、 重癥肌無力、 紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病，但是不包括甲狀旁腺功能減退或念珠菌病[3]。APS-Ⅱ型常于成人期發病，女性多于男性，是一種多基因遺傳病，與位于6號染色體斷臂上的人白細胞抗原(HLA)基因有關，尤其與HLADR3(DQB1*0201)和DR4(DQB1*0302)緊密相關[4-5]。結合本病例，患者青年女性，20余歲發病，既往有原發性腎上腺皮質功能減退癥(Addison病)、甲狀腺機能減退癥，此次入院后查抗甲狀腺球蛋白偏高，屬于AITD，故符合APS-Ⅱ診斷。自身抗體的檢測對APS-Ⅱ型的診斷有重要意義，大多數組成成分疾病的患者都可以檢測到相應的自身抗體。(3)ASP-Ⅲ型: 指自身免疫性甲狀腺病伴有一個或多個自身免疫性疾病，但是不伴有Addison病和或甲狀旁腺功能減退。(4)APS-Ⅳ型: 最少見，合并2種或2種以上自身免疫內分泌腺病且不屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

APS治療目前尚無根治的方法，除APS-Ⅱ中的Graves病按照原病治療外，其余主要予以相應的激素替代治療，一般是按生理劑量長期終生補充受累內分泌腺分泌的激素，但也需要根據具體情況選擇激素加量、抗感染、免疫抑制或者對癥治療，另外需要注意補充激素的先后次序。針對本例孕婦，此次入院待產行剖宮產術，處于應激狀態，于手術當日及術后第1天予激素加量，此后再逐漸減量，以免手術及妊娠誘發腎上腺危象。早期篩查、長期隨訪是APS防治的重要方法，從一種內分泌腺自身免疫病發展為APS可能需要數年之久，在這段時期我們應當注意監測和篩查，檢測出參與APS發病的特異、敏感的多種自身抗體是APS早期預測、診斷的核心問題，APS的組成疾病多為良性疾病，及時診斷和綜合長期治療的患者一般預后較好。