128層CT評價左冠狀動脈前降支動脈硬化程度與左心功能改變的可行性分析

劉 強

（惠東縣人民醫院 廣東 惠州 516300）

準確的左心功能定量分析，對心血管疾病的病情評估、治療選擇、療效評價和預后判定具有重要的臨床意義。目前臨床上常用左心功能評估的無創影像學方法包括超聲心動圖（UCG）、多層螺旋CT（MRCT）、核磁共振成像（MRI）和心血管核素顯像等，各有其局限及優勢。其中UCG是目前最常用的評估心功能的檢查方法，具有可實時動態觀察、無放射性、檢查時間短和費用低廉等優點。作者按是否存在室壁運動異常或室壁瘤將病例進行分組，對比MSCT及M型UCG定量評價左心功能所獲得的各項心功能指標，旨在探討比較MSCT與M型UCG在左心室不同狀態下對左心功能評價的價值，以期為臨床合理使用MSCT與M型UCG評估左心功能提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2018年10月來我CT室擬行CT冠狀動脈造影（CTCA）并在3d內行M型超聲心動圖檢查（UCG）的患者100例。其中男70例，女30例，年齡36～82（60.6±11.5）歲。所有患者均簽署知情同意書。除外標準：嚴重肝、腎、心功能不全者；嚴重高血壓或低血壓；重度哮喘；慢性阻塞性肺氣腫；起搏器或瓣膜植入術的患者；異位起搏；先心病；擴張型心肌病；心率不齊或藥物不能控制心率在75次/min以下者；有碘過敏史者。依據M型超聲心動圖檢查（UCG）綜合128層螺旋CT檢查（MRCT）評估是否存在室壁運動異常或室壁瘤，將入選對象分為不存在室壁運動異常或室壁瘤組（Ⅰ組）共72例和存在室壁運動異常或室壁瘤組（Ⅱ組）共28例。

1.2 方法

1.2.1128層螺旋CT檢查（MRCT） 采用美國GE公司64排128層LightSpeed螺旋CT（VCT）進行掃描。患者取仰臥位，足先進，雙臂上舉。連接心電信號和靜脈通路后行胸部屏氣正側位定位圖像掃描，選擇氣管隆突下方1cm作為掃描層面。采用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注射造影劑碘普羅胺（370mg/ml），注藥速度為4.5～5ml/s，總劑量為70～90ml。注藥后以相同注藥速度注射20～40ml生理鹽水，沖洗右心內的造影劑[3]。設定延遲時間為10s，掃描次數為20，間隔時間為2s，層厚10mm。對感興趣層面（ROI）進行連續動態掃描，測量其時間-密度曲線。以升主動脈層面監測CT值，以CT值達到100Hu時為觸發點，囑患者深吸氣后屏氣后采用回顧性心電門控技術行增強掃描，管電壓120kV，管電流600mA，矩陣512×512，空間分辨率0.3mm×0.3mm，時間分辨率90～180ms，準直0.6mm，螺距0.20，探測器單圈旋轉時間350ms/w，掃描時間為7～10s，采集同時記錄心電圖[4]。采用回顧性心電門控技術，在R-R間期的75豫進行圖像重組，重建時間間隔為5%R-R間期，一個心動周期內共重建20個相位，層厚0.625mm。將所得圖像傳人遠程圖像工作站ADW4.4，并用分析軟件測量心功能，根據Simpson公式測量LVESV和LVEDV，采用多層累積的方法計算LVEF和SV。

1.2.2 M型超聲心動圖檢查（UCG） 采用美國GE公司Vivid7全數字彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～4MHz。由操作經驗豐富的高職稱醫師依據M型和2D法綜合判斷室壁運動以及是否存在室壁瘤。先連接心電圖，記錄心室率。再采用單平面測定法，用M型超聲測量左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVSTd）和舒張末期左室后壁厚度（LVPWTd），應用Teichholz校正公式法計算左室射血分數（LVEF）、每搏量（SV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室舒張末期容積（LVEDV）[5]。

1.3 圖像分析

由本文2名醫生觀察CT冠狀動脈成像下列表現和在EBW工作站測量下列數據：（1）心肌橋-壁冠狀動脈的位置；（2）壁冠狀動脈的走行；（3）壁冠狀動脈的長度；（4）壁冠狀動脈血管的直徑；（5）心肌橋厚度；（6）壁冠狀動脈在收縮期及舒張期血管直徑變化。

1.4 統計學方法

所有數據均應采用SPSS17.0統計分析軟件包進行分析。LVEF、SV、LVESV和LVEDV等計量資料采用平均值依標準差（±s）表示，不同方法所獲結果的比較采用配對檢驗，其相關性分析采用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較，見表1。

表1 Ⅰ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較（±s）

表1 Ⅰ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較（±s）

檢查方法 LVEDV（ml） LVESV（ml） SV（ml） LVEF（%）MRCT 116.9±26.6 45.8±19.5 69.5±17.6 60.3±10.6 UCG 118.5±28.3 43.9±21.6 71.2±18.5 61.9±12.5 t值 0.352 0.616 0.632 0.835 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 γ值 0.935 0.955 0.892 0.915 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 Ⅱ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較，見表2。

表2 Ⅱ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較（±s）

表2 Ⅱ組MRCT和UCG定量評價左心功能結果的比較（±s）

檢查方法 LVEDV（ml） LVESV（ml） SV（ml） LVEF（%）MRCT 169.6±36.5 98.7±33.3 74.5±12.6 44.4±10.6 UCG 149.4±46.9 64.5±28.9 81.9±19.5 57.7±12.5 t值 1.805 4.102 1.652 4.332 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 γ值 0.612 0.444 0.659 0.242 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 心肌橋-壁冠狀動脈發現率

本組心肌橋-壁冠狀動脈的發現率為8.00%（8/100例）。其中男6例，占75.0%，女2例，占25.00%。本文收集資料完整者89例，其中男69例，女20例。年齡25～82歲，平均（53.94±10.44）歲。

2.4 心肌橋位置

本組收集臨床、CT冠狀動脈成像資料完整者89例，其中心肌橋-壁冠狀動脈見于單支動脈者82例，7例見2支壁冠狀動脈，共發現心肌橋-壁冠狀動脈96支，其中見于左冠狀動脈前降支76支（占79.17%），左冠狀動脈回旋支3支（占3.12%），右冠狀動脈2支（占2.08%），中間支4支（占4.17%），對角支4支（占4.17%），鈍緣支3支（占3.12%），銳緣支1支（占1.04%），后降支2支（占2.08%），左室支1支（占1.04%）。

2.5 壁冠狀動脈長度

本組在EBW工作站測量軟件下測量其長度范圍5.40～58.20mm，平均（23.24±10.32）mm。其中≤10mm者8支（8.33%），11～20mm者30支（31.25%），21～30mm者31支（32.29%），31～40mm者72支（75.0%），＞40mm者75支（78.12%）。

2.6 壁冠狀動脈直徑

壁冠狀動脈直徑在心臟運動期相直徑不一，本文大部分病例為前瞻性心電門控檢查，數據采集根據心率的變化不同而不一樣，患者心率≤70次/min數據采集在心動周期的75%左右，此時位于心臟舒張末期，而心率＞70次/min數據采集在心動周期的45%左右，此時位于心臟收縮末期。本組前瞻性心電門控在EBW工作站測量的壁血管直徑在≤70次/min時平均為（2.21±0.73）mm，在＞70次/min時平均為（2.35±0.76）mm，經統計學處理，t=3.140，P=0.005。心肌橋-壁冠狀動脈血管直徑或面積在心臟舒張期及收縮期的變化需要在回顧性心電門控患者測量，因回顧性心電門控可進行多時期的測量比較，本組回顧性心電門控在75%時相（心臟舒張期）測量直徑平均為（2.53±0.12）mm，在45%時相（心臟收縮期）測量直徑為（2.20±0.20）mm，經換算成面積，其在收縮期血管面積變窄率約24.62%。

2.7 心肌橋厚度

心肌橋厚度為壁冠狀動脈外緣至心肌外緣厚度，在EBW工作站壁冠狀動脈橫軸切面測量心肌橋厚度范圍為0.10～4.40mm，平均（1.44±1.31）mm。按照文獻將心肌橋厚度規定2mm內為淺心肌橋，≥2mm為深心肌橋，本組96支心肌橋中，淺心肌橋83支（86.45%），深心肌橋13支（13.55%）。

2.8 心肌橋-壁冠狀動脈與冠狀動脈硬化關系

本組100例（96支）心肌橋-壁冠狀動脈，其中僅發現心肌橋-壁冠狀動脈者53例（53.0%），合并有冠狀動脈硬化斑塊者47例（47.00%），其中冠狀動脈硬化斑塊與心肌橋-壁冠狀動脈發生于同一支冠狀動脈者83例（83.00%）。

3 討論

MSCT是一種簡便易行、安全可靠的無創性影像學檢查方法，具有多層螺旋容積掃描、縱向分辨率高、檢查方便快捷和圖像后處理功能強大等優點。本研究結果顯示，MRCT和UCG定量評價玉組左心功能參數中，LVEDV、LVESV、SV和LVEF值差異均無統計學意義，這與其他學者的研究結果相一致，且兩種方法所得的各項心功能參數呈顯著正相關，相關系數較高，表明MRCT和UCG兩種檢查方法對不存在室壁運動異常或室壁瘤患者的心功能評估結果相符，均能準確、可靠地評價患者的心功能狀況，進一步證實了在心室形態和結構正常時128層螺旋CT可以替換M型UCG，準確定量評估患者的心功能狀態，繼而有利于患者的診療和預后判斷[7]。M型UCG對時相的分辨不受有無心電圖限制，且對內膜邊界分辨率較高，是臨床上最常用的心功能評估推薦檢查方法，但是其不適用于左心室形態改變和節段性室壁運動異常患者[8]。

本研究按是否存在室壁運動異常或室壁瘤將入選對象分組，結果顯示，MRCT和UCG定量評價域組左心功能結果中，除SV值外，LVEDV、LVESV和LVEF值差異有統計學意義，MRCT所測得的LVEDV和LVESV明顯高于UCG所測值，LEVF明顯低于UCG所測值，但SV值兩種檢查方法間無明顯差異，表明對存在室壁運動異常或室壁瘤的患者，UCG明顯低估了患者的LVEDV和LVESV值，高估了LVEF值[9]。這種差異與存在室壁運動異常或室壁瘤時兩種檢查方法各自的計算模型的差異所造成的偏倚有關。本院CT冠狀動脈成像者要求心電圖有心肌供血不足、心肌損害者才允許做檢查，發現心肌橋-壁冠狀動脈中單純存者100例（52.91%），證明了心肌橋-壁冠狀動脈引起了相應臨床癥狀，其中1例25歲女性患者經臨床保守治療，患者避免應急狀態心臟負荷量增加事件，而使病情緩解。

關于心肌橋-壁冠狀動脈的CT冠狀動脈成像國內外見到多篇研究報告，這些研究中關于心肌橋-壁冠狀動脈的發生率，壁冠狀動脈的發生位置、血管長度、血管直徑（面積），心肌橋厚度及壁冠狀動脈的收縮期的變窄率等各家報告數據不一致，這與觀察對象的選擇，使用冠狀動脈成像的設備及軟件功能的區別，心電門控的使用及重建時相的應用及徑線數據的測量方法等不同而不一致[15]。本組應用256層CT作了心肌橋-壁冠狀動脈的觀察和測量研究，目的在于提高對心肌橋-壁冠狀動脈的認識，本文發現在前瞻性心電門控組中，在舒張末期壁血管的直徑為（2.35±0.79）mm，在收縮末期直徑為（2.21±0.73）mm，經統計學處理發現有顯著性差異（t=3.140，P=0.005）。在回顧性心電門控組，收縮末期血管的面積較舒張末期縮小了24.62%，對提高本病的診斷有重要意義。

綜上所述，左心室形態對MRCT和UCG定量評價的左心功能結果的相關性有影響，左心室形態異常時應聯合多種方式綜合判斷患者的左心功能狀況。