MSCT低劑量復查肋骨骨折的應用價值

衛震林，朱燕華，吳繼正

（南通市通州區第八人民醫院 四川 南通 226361）

胸部外傷導致的肋骨骨折（Rib fracture）在我們日常生活中十分常見，常規正位胸片價格低廉，方便快捷，常常是臨床醫生的首選，但是因為胸部攝片重疊影像較多導致漏診也多，易造成醫療糾紛，我們醫院目前采用的是肋骨三位片明顯提高了診斷率[1]。隨著多排螺旋CT的廣泛應用，后處理技術功能越來越強大，肋骨CT檢查越來越被人所接受。也隨著人們對放射線的懼怕，運用低劑量掃描復查已檢查過的病人是我們本次研究的重點，筆者搜集本院2016年12月—2018年12月肋骨骨折的30例患者，探討和分析多排螺旋CT低劑量掃描在復查肋骨骨折的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男22例，女8例，年齡從23～78歲不等，平均年齡56歲。外傷原因：高處墜落6例，車禍12例，騎電動車摔傷5例，砸傷7例。15例DR攝片中男13例，女2例；15例CT中，其中男9例，女6例。臨床表現為胸部的疼痛，胸廓的壓痛，深吸氣后疼痛。低劑量復查時間24小時之內5例，3天復查2例，7～10天復查4例，15～20天復查6例，3個月復查13例。

1.2 方法

DR攝片采用SIEMENS MULTIX Compact K數字X線成像系統，均采用肋骨三位片（胸部正位加左右45°斜位），常規攝片距離180cm，中心線對準胸6椎體的高度，深吸氣一口氣后下屏氣曝光。

CT檢查采用SIEMENS Emotion16排螺旋CT機，首次檢查時采用常規條件，復查時采用管電壓120KV，30mAs，層厚3～5mm，螺距1.0，掃描時間7～9秒，對原始數據運用B20算法1mm重建，傳輸到syngo via工作站進行VAT（容積再現）、MPR（多平面重建）、CPR（曲面重建）、MIP （最大密度投影）等后處理。患者仰臥于CT機床上，1次屏氣完成全部掃描，掃描范圍包括下頸部（第7頸椎下緣）至肋弓下緣。

1.3 統計學方法

運用SPSS17.0統計軟件對本組數據進行統計分析，數據間比較用t檢驗，檢驗標準為P＜0.05時，數據間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圖像質量評價

由三名醫師雙盲讀片，由2名高年資主治醫師，1名高年資副主任醫師，使用4點分評分標準進行評價：4分是指肋骨結構清晰可見，骨皮質光滑銳利，診斷的可信度水平接近100%；3分指可信度為75%；2分指可信度為50%；1分指可信度均為25%或更低，不能用于影像診斷。30例總平均在3分以上，我們認為低劑量肋骨CT掃描圖像均能滿足符合臨床診斷要求。

2.2 肋骨骨折診斷標準

不完全肋骨骨折是指局部骨皮質扭曲、凹陷、隆起、皺褶，伴相鄰部位的軟組織腫脹；完全性肋骨骨折是指骨折線通過肋骨全層。通過短期復查顯示局部肋骨較原片顯示骨密度增高、周圍骨痂生長也可診斷為肋骨骨折。

2.3 影像所見

首次DR攝片發現左側6處肋骨骨折，右側肋骨骨折12處肋骨折；其中斜形骨折13處，粉碎性骨折2處，不全性骨折4處；合并左側液氣胸2例，左肺挫傷2例。首次CT檢查發現左側肋骨骨折10處，右側肋骨骨折7處；斜形骨折8處，裂紋骨折4處，粉碎性骨折2處，錯位骨折3處，合并肩胛骨骨折2例，左肺挫傷3例，右肺挫傷2例，左側胸腔積液4例，左側氣胸3例。低劑量CT檢查復查30例患者共發現左側肋骨骨折18處，右側肋骨骨折19處；完全性骨折32處，不全性骨折7處，合并發癥肺挫傷、胸腔積液、氣胸等。兩種檢查診斷陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1

3 討論

肋骨骨折是胸部外傷常見急診之一，資料統計表明其占胸部外傷的60%以上[2]。隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫療知識的普及，維權意識非常強，這往往涉及到法律糾紛、傷害鑒定及傷殘鑒定；對于肋骨骨折數目的認定，如何公平公正的出據正確的醫療文件，是對我們工作的嚴峻考驗。胸部攝片是臨床胸部外傷的首選檢查方法，且對有錯位骨折的顯示較為滿意[3]，但是X線密度分辨率較低，不能準確鑒別胸部的細微裂縫和隱匿性骨折，臨床漏診率較高，易引發醫療糾紛[4]。首次DR攝片或CT檢查不能一次檢查就能夠明確肋骨骨折數目，短期內復查有助于提高肋骨骨折的診斷，胸部結構重疊較多，導致細微的骨折線很可能被遮蓋，另外肋骨的結構相對單薄，骨折線對比度較低，因此較易遺漏[5]。通過一段時間運動后復查，斷端之間產生裂隙，有助于顯示肋骨骨折。本研究中首次DR攝片有3處，首次CT檢查有1處在復查中發現了骨折。但是又面臨另一個問題，短時間內復查會造成放射劑量的增加，從放射防護方面來講，人體對X線比較敏感，對身體健康具有潛在威脅，尤其是晶狀體、甲狀腺及乳腺等均為X射線敏感器官[6]，過度使用X線檢查會引起致癌的風險。隨著CT進入多層螺旋時代，儀器性能有了極大的提高，為低劑量掃描奠定了技術基礎。基于這個原因，本研究中引入了低劑量CT（low dose CT）的概念，即在降低管電流的基礎上，在其他掃描參數不變的情況下達到診斷要求，它是在1990年由Naidich[7]等率先提出胸部低劑量掃描以來，低劑量螺旋CT掃描越來越受到人們的關注。采用低劑量CT掃描復查肋骨骨折，其目的在于明確骨折的部位、類型、數目，能夠了解骨折移位情況及骨折愈合情況，同時也能夠了解肺內及縱隔等情況。本研究中，原DR攝片有2例氣胸，1例肺挫傷，一周后低劑量復查1例氣胸消失，1例氣胸相仿，1例肺挫傷吸收；首次常規CT患者，1例左側多發肋骨折患者，10天后行低劑量復查，左側胸腔積液增多。

本研究中，我們采用多排螺旋CT以及三維重建后處理軟件，為臨床提供了便捷、快速及直觀的影像檢查方法[8]。低劑量多排螺旋CT采用的是容積掃描，我們在7～9秒時間內完成快速掃描，一次掃描獲得肺窗、縱隔窗、骨窗的圖像，肺窗、縱隔窗、骨窗顯示各有側重點，比如骨窗上可以清楚有無骨折及骨折移位情況；肺窗上可以觀察肺內有無挫傷及有無氣胸等情況；縱隔窗可以觀察有無縱隔氣腫等情況，雖然縱隔窗由于低劑量的原因，噪聲大，但仍能較清晰的顯示縱隔結構。我們把獲得的數據傳輸到后處理工作站進行后處理，我們發現，對骨折線的顯示，以薄層橫斷位骨窗最為常用，Jaffe等[9]研究表明，MPR在定位定性方面是對橫斷位而言具有較好的輔助診斷作用，如果橫斷位、MPR這兩種方法顯示不能確診時，結合VRT圖像往往可以確診，VRT圖像可以進多角度多方位旋轉，有利于骨折線的顯示；周康榮[10]提到CPR為多層面重建技術的延伸和發展，有時運用CPR對隱匿性肋骨骨折的顯示的有一定的價值，能夠提高肋骨骨折的診斷率。

本研究發現，肋骨骨折的損傷程度及骨折類型比如粉碎性骨折、錯位性骨折等常與肺挫傷、氣胸、胸腔積液等胸部不同程度損傷同時存在，為臨床醫生判斷臟器損傷程度提供依據[11]。本研究顯示，肋骨骨折合并氣胸、血氣胸、胸腔積液等并發癥的人群，以年齡大為主，老人居多，可能與骨質疏松、肋骨脆性大有關；年輕人骨折，往往是不全性骨折，或者即使完全性骨折，斷端對位對線往往顯示良好，這可能與年輕人肋骨的彈性、韌性較高有關。（圖1、2）

圖1 外傷1小時左側第6肋骨未見明顯骨折線

圖2 外傷后3天低劑量復查左側第6肋骨見線樣骨折線

綜上所述，多排螺旋CT低劑量復查胸部外傷，不但能降低放射劑量，能夠減少漏診，而且能夠減少醫療糾紛，可對不同類型的肋骨骨折進行快速、直觀、準確的顯示，通過強大的后處理軟件，尤其能提高隱匿性肋骨骨折的診斷率，是復查肋骨骨折的良好方法，值得在臨床工作中推廣。