心臟MR延遲增強掃描在心肌炎診斷中的應用

謝夢雨，肖 歡，王 蕾（通訊作者）

（四川省綿陽市中心醫院放射科 四川 綿陽 621000）

心肌炎是由各種感染或者非感染性疾病誘發的心肌炎癥性疾病，其中病毒感染是人類心肌炎最主要的原因[1]。心肌炎輕癥患者可無任何臨床癥狀，而暴發性心肌炎起病急、進展快、死亡率高，在青少年猝死病因中心肌炎占12%[2]。目前，心肌炎唯一確診手段是心肌活檢，但對病毒檢出率低，且可能導致嚴重的并發癥。其它傳統的診斷方法如血清學標志物、心電圖、超聲心動圖，均有其局限性，易誤診漏診。近年來，心臟磁共振作為一種無創性的檢查方法，且具有“一站式”掃描的優勢，有良好的時間、空間分辨率，已越來越廣泛地應用于心血管疾病的診斷[3]；釓對比劑延遲增強掃描能夠無創性評估受累心肌的組織學特性，有助于心肌疾病的診斷。本研究回顧性分析總結本院16例心肌炎的MR延遲強化特征，評價其在心肌炎診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2016年—2019年臨床診斷為心肌炎的16例患者的心臟磁共振影像學資料，其中男性10例，女性6例，年齡14～58歲，平均26.6歲。

1.2 MRI檢查方法

采用西門子3.0T Skyra磁共振掃描儀，掃描前進行呼吸訓練。患者取仰臥位，使用心臟專用相控陣線圈。掃描序列包括：（1）半傅立葉采集單次激發快速自旋回波序列（HASTE）：觀察心臟和大血管的形態結構。（2）穩態自由進動梯度回波序列（Truefisp）：行左心室兩腔心、四腔心、左心室流出道及6～8層左心室短軸電影掃描。（3）心肌首過灌注掃描：經肘靜脈以4ml/s 速率注入釓對比劑（0.1mmol/kg），采用快速梯度回波鏈序列（FGRET）連續掃描。（4）延遲掃描：延遲10min后，采用反轉恢復梯度回波序列（2DMDE），行心肌延遲左心室短軸位、標準二腔心及四腔心軸面成像掃描。

1.3 圖像分析

由2名主治醫師以上的MRI診斷醫師分別進行盲法分析圖像。分析內容包括心肌有無延遲強化、延遲強化發生的心肌節段和延遲強化部位。左心室室壁節段劃分采用目前國際上通用的“17節段分析法”。延遲強化部位分為：（1）心內膜下（強化區域位于心內膜下，且病灶厚度小于相應室壁厚度50%）；（2）肌壁間（心肌內強化，無心內外膜下受累）；（3）心外膜下（強化區域位于心外膜下，且病灶厚度小于相應室壁厚度50%）；（4）透壁型（強化區域厚度≥50%相應室壁厚度）[4]。

2 結果

2.1 延遲強化征象有無對心肌病變的診斷價值

16例患者MRI圖像中有延遲強化征象者10例，占62.5%。

2.2 延遲強化發生的心肌節段

心肌炎延遲強化共累及32個心肌節段，下壁強化5例（7/10，70%），側壁強化者2例（2/10，20%），下壁合并側壁強化1例（1/10，10%）（圖1）；左心室各壁彌漫性強化1例（1/10，10%）（圖2）；室間隔強化1例（1/10，10%）。

2.3 延遲強化部位

心肌炎延遲強化位于心外膜下者6例（6/10，60%）（圖3），肌壁間3例（3/10，30%）（圖4），透壁型1例（1/10，10%）（圖5）。

3 討論

3.1 心臟MRI診斷心肌炎

心臟MRI既能夠評價心肌炎患者心臟功能，同時能評估心肌形態結構改變。心臟MRI評價心臟功能是通過心臟電影測量心功能參數，包括心臟射血分數、心室容積、心臟指數等。心肌形態學改變主要包括有無心包積液以及在T2WI、早期增強和延遲增強掃描序列中心肌有無異常信號。在路易斯湖診斷共識中，心肌炎的MRI診斷標準為：T2WI、早期增強、延遲增強中至少2個序列呈陽性即可診斷心肌炎[5]。其中，延遲強化反映了心肌壞死和纖維化，在心肌炎診斷中，相對于其它兩項指標具有較高的特異性[6]。

3.2 延遲增強掃描在心肌病變診斷中的價值

本研究中，62.5%的心肌炎患者心肌出現延遲強化征象。心肌炎延遲強化可見于下壁、側壁及室間隔，以下壁及側壁多見。延遲強化部位可見于心外膜下和肌壁間，以心外膜下多見，另有1例表現為透壁型，與相關報道結果相仿[6]。即心肌炎延遲強化特征性表現為特征性表現主要是左室下、側壁心外膜下信號強度增高。本組病例中，心外膜下延遲強化征象陽性者均處于心肌炎急性期，1例透壁型強化者心肌損傷較嚴重；而肌壁間延遲強化征象陽性者處于心肌炎慢性期。因此心臟MR延遲增強掃描能在一定程度上反應心肌炎的心肌損傷嚴重程度，并進一步評價預后[7]。也有研究認為心肌炎這兩種不同的延遲強化部位提示兩種不同病毒的感染[8]。

總之，心臟磁共振延遲增強掃描可以檢出心肌病變；心肌炎具有其特征性的延遲強化表現和部位。隨著心臟磁共振技術的不斷優化，心臟MR延遲增強診斷心肌炎的準確性將會逐漸提高，將為臨床心肌炎的診斷提供更為有價值的信息。

圖1 下壁及側壁延遲強化

圖2 左心室各壁彌漫性強化

圖3 心外膜下條狀延遲強化。

圖4 肌壁間條狀延遲強化

圖5 透壁性延遲強化。