超聲預測并隨訪早期妊娠結局的臨床價值

孟凡艷

（連云港市婦幼保健院超聲科 江蘇 連云港 222000）

隨著生活水平的提高，人們的健康意識加強，孕齡期妊娠試驗陽性婦女，特別是伴有不規則陰道出血的病人，往往及早的要求檢查超聲，了解是否懷孕及正常與否。如果超聲顯示子宮腔典型孕囊結構，或宮外具有明確的宮外孕包塊，不難作出診斷。而部分病人超聲聲像圖往往顯示宮內外暫未見妊娠征象，或是各種妊娠結局超聲聲像圖有交叉，超聲醫生很難給予明確診斷。究竟是早早孕孕囊尚未著床，還是輸卵管妊娠早期未形成超聲可辨的附件包塊，甚至是早期自然流產及生化妊娠，醫生和病人都很困惑。根據以上情況考慮到子宮內膜受激素調控發生改變，不同妊娠結果激素水平不相同[1-2]，故可以從子宮內膜的不同情況,再結合附件區改變以及血、尿絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、停經天數及伴隨癥狀來預測和隨訪宮內外妊娠及其他相關性疾病。

1 資料與方法

本組病人144例，均為2017年9月—2019年2月我院門診病人，年齡18～38歲，停經32～58天，尿或血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均為陽性。所使用的超聲儀器為美國GE公司Voluson E8型及LOGIQE9型，意大利百勝公司MyLab20型彩色多普勒超聲診斷儀。所有儀器均配有陰道超聲探頭。檢查時經腹結合陰道超聲，常規觀察子宮、卵巢、盆腔，排除其他器質性病變；記錄內膜厚度、分布均勻性，功能層回聲強度；測量子宮、卵巢大小，盆腔積液；觀察是否有卵巢囊腫及大小，卵巢旁是否有包塊；詢問病人月經史，停經天數，有無腹痛，是否出血（出血量、色）及其他情況，經過多次動態觀察并最終隨訪妊娠結果。

2 結果

最終診斷為輸卵管妊娠48例，宮內早早孕62例，早期自然流產34例，以上病例均經手術、實驗室檢查及超聲隨訪觀察證實。

（1）輸卵管妊娠組（48例）：發現輸卵管妊娠組特別是伴有陰道出血的病人，內膜薄，內膜平均厚約7.3mm，且隨著停經天數的增加，內膜逐漸變薄，功能層回聲偏低不均，未見逐漸增強現象。通過多次觀察，卵巢旁逐漸出現包塊回聲。盆腔多伴有積液。

（2）宮內早早孕組（62例）：隨著停經天數的增加，內膜逐漸增厚，平均厚約14.7mm，且功能層回聲逐漸增強，內膜蛻膜化，宮腔蛻膜內逐漸出現孕囊結構。卵巢旁未見包塊回聲。

（3）早期自然流產組（34例）：卵巢旁未見包塊回聲。其中早期不全流產20例，超聲表現為宮腔內膜區分布明顯紊亂不均勻，呈混合性回聲夾雜液性或（和）強回聲。生化妊娠14例，超聲表現為子宮內膜薄，回聲偏低，內膜平均厚約4.5mm。

3 討論

以上結果說明該三組病人的子宮內膜及附件區超聲表現具有差異性，與有關報道相符[3]。近年許多研究證實妊娠超聲表現與孕婦血β-HCG和孕酮水平相關[4]。妊娠期子宮內膜的顯著特征是間質水腫和血管充血，受孕酮的影響分泌期子宮內膜轉化為蛻膜，理論上宮內妊娠常致內膜滋養葉細胞增生使內膜增厚。而宮外孕血β-HCG水平較宮內孕數值低，且臨床常有陰道不規則出血，子宮內膜薄回聲偏低。早期自然不全流產病人宮腔殘留物聲像圖表現為混合性回聲。生化妊娠病人受精卵尚未著床就已流產，故子宮內膜較薄回聲偏低。

早期妊娠是一個復雜的生理病理過程，不同的妊娠結局超聲聲像圖存在著交叉。部分宮內早早孕，孕囊著床時伴有輕微出血形成少量蛻膜下積液應注意與輸卵管妊娠時宮腔積液形成的假孕囊和不全流產宮腔殘留物相鑒別。宮內早早孕隨訪觀察蛻膜內見孕囊結構，呈“雙環征”，略偏于宮腔一側，孕囊周圍見蛻膜下積液；而輸卵管妊娠的宮腔假孕囊與宮腔走形一致，無“雙環征”；自然不全流產宮腔呈混合回聲夾雜液性回聲。

本組病例最危險的妊娠結局是輸卵管妊娠，超聲表現為卵巢旁見稍高或稍低回聲結節（圖1）、環狀高回聲包繞無回聲的胚囊樣結構（圖2）或混合性回聲包塊（圖3）。需要注意的是宮內早早孕宮腔內暫無孕囊結構合并卵巢妊娠黃體，或卵巢黃體破裂或宮角部肌瘤時，要與輸卵管妊娠包塊鑒別，避免將宮內早早孕誤診為輸卵管妊娠治療。其中胚囊型輸卵管妊娠要與卵巢妊娠黃體相鑒別，前者是在卵巢旁另見一胚囊樣結構，而卵巢黃體是在卵巢內見無回聲、毛玻璃樣回聲或網狀細分隔；且前者環狀高回聲的胚囊壁高于卵巢黃體壁回聲；卵巢黃體周邊可見環形或半環形繞邊血流，呈“火環狀”， 胚囊型輸卵管妊娠一般無此征象。包塊型輸卵管妊娠超聲表現為混合性回聲，要與黃體破裂相鑒別。前者多數情況下包塊旁可見卵巢，陰超探頭輕輕推擠卵巢和包塊，可出現兩者之間的分離和滑動[5]；少數宮外孕包塊破裂將卵巢包裹其中，但仔細辨認可以分辨卵巢的邊界規則光整。而黃體破裂大多數超聲圖像顯示無正常卵巢結構，呈混合性回聲，局部偶見竇卵泡。輸卵管間質部妊娠需與子宮角部向外凸起的肌瘤相鑒別。肌瘤邊界一般清晰，內部回聲較均勻，周邊可見點狀、短棒狀或繞邊狀血流信號，多次隨訪聲像圖無變化。而前者多次隨訪一般有大小和內部回聲的改變。

圖1 結節型輸卵管妊娠（卵巢旁稍高回聲結構）

圖2 胚囊型輸卵管妊娠（環狀高回聲包繞無回聲結構）

圖3 包塊型輸卵管妊娠(混合性回聲包塊）

總之，如果能夠及早預測并隨訪妊娠結局及疾病轉歸，就能對早早孕病人，提前干預，提高胚胎存活率。對于輸卵管妊娠患者，可以提前殺胚治療，減少包塊破裂甚至危及生命，提高保守治療的成功率。對于生化妊娠及早期流產病人也可以早期治療減輕病人重復檢查的的精神壓力和經濟負擔。超聲無創且價格便宜，病人易接受，且隨著超聲聲像圖清晰度的提高，儀器功能的進一步增加，使顯示細微結構及血供情況成為了可能，超聲結合血清學檢查和臨床癥狀具有預測和隨訪早期妊娠結局的重要價值。