退變型子宮平滑肌瘤的MRI診斷與鑒別診斷

袁建華，張雅麗，戴灼南，司建榮（通訊作者）

（廣東省中西醫結合醫院放射科 廣東 佛山 528200）

子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma），或稱為子宮肌瘤（uterine myoma）和子宮纖維瘤（uterine fibroid），是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，MRI檢查對子宮肌瘤的診斷有明顯優勢[1]。不同部位或不同病理類型的子宮肌瘤應該用不同的方法治療[2，3]；腹腔鏡微創技術中的組織粉碎器可致術前誤診為子宮肌瘤的子宮肉瘤在腹腔內廣泛播散[4]；故治療前的定位分型，特別是腹腔鏡術前良惡性（或潛在惡性）的鑒別尤為重要[1]。本研究回顧性分析術前有MRI檢查，經手術病理學證實的子宮肌瘤和子宮平滑肌肉瘤，目的是更進一步提高退行性改變的子宮肌瘤（即退變型肌瘤）的MRI診斷和鑒別診斷的能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2010年1月至2018年10月間在我院行MRI檢查，并經手術病理證實的子宮肌瘤36例，年齡25～66歲，平均45±3.5歲；臨床癥狀有月經量增多及經期延長、子宮異常出血24例，下腹部腫塊7例，下腹脹痛或隱痛2例，超聲檢查發現子宮腫塊3例。子宮平滑肌肉瘤1例，年齡68歲，主訴為子宮不規則出血1年。

1.2 MRI掃描技術

所有病例術前行平掃和增強掃描，用Siemens公司Avanto 1.5T磁共振成像儀，相控陣表面線圈；掃描范圍下界為會陰部，上界在子宮底或腫塊上緣以上平面；行矢狀面、冠狀面和橫斷面三個方位掃描。平掃描序列主要參數：T1WI：TR 500ms、TE 9.8ms，矩陣320×224，層厚4.4mm，層間距 0.4mm；T2WI：TR 3870ms、TE 76ms，矩陣256×192，層厚4.4mm，層間距0.4mm；DWI：TR 5500ms、TE 74ms，矩陣288×174，層厚為4.4 mm，層間距0.4mm，b值800s/mm2，ADC值圖為自動生成。增強掃描T1WI+脂肪抑制主要參數：TR 4.7ms、TE 2.3ms，矩陣288×174，層厚2.5mm，層間距0mm。用自動注射器經肘部靜脈注射釓噴酸葡胺注射液，用量0.1mmol/kg。

1.3 手術與病理學檢查

所有病例行開腹、或腔鏡（腹腔鏡和子宮腔鏡）、或聯合方式行子宮切除術或腫瘤剔除術。手術切除的標本石蠟包埋切片，HE染色。

1.4 子宮肌瘤的病理學分型

（1）按病灶數量，分為單發型和多發型（2枚以上）。（2）按病灶部位，分為黏膜下、肌壁間、漿膜下、子宮頸和闊韌帶內肌瘤。多發肌瘤如果上述2以上種情況同時存在，則定義為混合型。（3）按病理組織學，分為以下三型[1，2，5]。常見型，主要由排列成旋渦狀或編織狀的平滑肌纖維束構成，其間有不同數量的膠原纖維；細胞型，主要由排列緊密的平滑肌細胞構成，無膠原纖維或膠原纖維極少；退變型，為常見型肌瘤中存在廣泛的退行性改變，如透明變性、黏液變性、囊性變性、水腫變性、紅色（出血）變性、脂肪變性和鈣化；上述幾種變性可同時存在，以最廣泛、最主要的一種變性特征定義該瘤的類型。如果是多發病灶存在變性，該病例則以最顯著的一種退變類型定義。

1.5 在MRI圖像上的主要觀察項目

（1）以正常子宮肌層作為參考基線，在平掃T1WI、T2WI、DWI和ADC值圖上腫瘤的信號強度定義為高、等、低信號，在增強T1WI上定義腫瘤強化的幅度為明顯強化（高于肌層）、中等強化（與肌層相等）、輕度強化（低于肌層）和不強化四種類型。并注意平掃和增強掃描時腫瘤信號的均勻性和脂肪信號的檢出。（2）在T2WI上確定腫瘤的位置在黏膜下、肌壁間、漿膜下、子宮頸和闊韌帶內。（3）在T2WI上測量腫瘤數目、大小（mm）和形態。（4）腫瘤邊緣的光整與分葉。（5）腫瘤邊界的與清楚與模糊。

2 結果

2.1 手術病理結果

病理學確診子宮肌瘤36例，其中并存子宮腺肌癥5例，子宮腺瘤樣瘤1例，子宮內膜癌1例；確診子宮平滑肌肉瘤1例。36例子宮肌瘤中，（1）單發型9例；多發型27例，其中1例病灶多達25枚。（2）單發型9例中，黏膜下肌瘤2例，肌壁間肌瘤3例、漿膜下肌瘤1例，子宮頸肌瘤2例，闊韌帶內肌瘤1例；多發型27例均為混合型。（3）按病理組織學，常見型15例，退變型21例，細胞型0例。21例退變型中，透明變性8例，黏液變性4例，囊性變4例，水腫變性3例，紅色（出血）變性2例，未發現脂肪變性和鈣化。

2.2 MRI結果

（1）子宮肌瘤的大小、形態和邊界：大小3～135mm；基本呈圓形或類圓形，輪廓邊緣光整，無分葉，邊界清楚；無論大小，在T2WI上約半數腫瘤的邊緣有完整或不完整的線狀高信號環，增強掃描可以強化。也有一些形態特異的病灶，2枚粘膜下肌瘤，呈輪廓光整的息肉狀突入宮腔；本組共有4枚宮頸肌瘤，其中1例呈輪廓光整的息肉狀，長55mm，脫垂到陰道；1例呈最大徑為65mm的梨形；1例子呈不規則形、彌漫性生長，與正常肌層無清楚界限，類似子宮頸肥大（圖1）。

圖1 女，43歲，子宮多發肌瘤。T2WI矢狀面。宮頸肌瘤致后壁呈“肥厚”改變；體部見2枚低信號常見型肌瘤。

（2）不同病理類型子宮肌瘤的MRI表現：常見型肌瘤15例，較小腫瘤信號基本均勻，較大腫瘤信號欠均勻，呈現旋渦狀表現；在T1WI上呈等或低信號，T2WI上呈低信號， DWI上呈低信號， ADC值圖呈低信號。增強掃描，強化幅度可以明顯、中等或輕微強化，強化方式可以均勻或不均勻。退變型肌瘤21例，MRI表現雖然呈多種多樣，但沒有變性的區域基本保持了上述常見型肌瘤的特點。透明變性8例，平掃變性區域表現與常見型相似，與常見型相比，增強掃描變性區域強化輕微或不強化。黏液變性4例，粘液變性區域在瘤體內分布、大小和形態無規律，無清楚的邊界，在T1WI上多呈稍低信號，在T2WI上呈高信號；DWI上信號多變，ADC值圖呈高信號；增強掃描，粘液變區域明顯強化，而無變性區域反而呈相對低信號（圖2）。囊性變4例，囊性變區域可呈各種形態，邊界清楚，信號變化與水的信號相似，增強掃描不強化。水腫變性3例，水腫區域分布有一定特點，在T2WI上呈間隔樣或不規整包膜樣顯著高信號，厚度不等，呈間隔樣水腫致腫瘤呈多個小結節“融合”而成的假象；水腫區域無清楚的邊界，信號變化與水相似，增強掃描不強化；在T2WI上，明顯水腫區域內的平滑肌纖維束呈條索狀低信號。其中1例未經治療，3個月后水腫范圍縮小，腫瘤體積也因此由110mm×78mm×110mm縮小為88mm×57mm×86mm（圖3）。局灶性紅色（出血）變性2例，紅色變性區域在瘤體內范圍較大，邊界清楚，在T1WI上呈高信號，在T2WI、DWI、ADC值圖上信號混雜；1例增強掃描無強化，另1例在大的壞死灶中見微小的強化灶（圖4）。

圖2 女，25歲，多發子宮肌瘤。矢狀面。圖a是T2WI，顯示類圓形肌瘤內黏液變性區呈斑片狀高信號，周邊顯著；圖b是T1WI增強掃描，顯示粘液變性區明顯被強化，無變性肌瘤區域反而呈相對低信。有1枚黏膜下常見型肌瘤（箭）；子宮直腸陷凹微量積液。

圖3 女，39歲，多發子宮肌瘤。矢狀面。圖a是T2WI，顯示橢圓形肌瘤周邊不規整、包膜樣水腫區呈高信號；圖b是T1WI增強掃描，顯示水腫區不被強化。有2枚漿膜下常見型肌瘤（箭）。2個月前，水腫范圍更大，腫瘤徑線比此圖像大30mm （圖像未提供）。

圖4 女，55歲，子宮多發肌瘤，2枚紅色變性。橫斷面，示子宮右后壁圓形腫塊，邊界清楚。圖a是 T2WI，腫塊以低信號為主；圖b是T1WI，腫塊以稍高信號為主；圖c是T1WI增強掃描，腫塊絕大部分不被強化。

（3）子宮平滑肌肉瘤1例，腫塊位于體部后壁壁間，最大徑線100mm，呈明顯不規則分葉狀，部分呈芽狀突入宮腔，部分邊界不清楚；T2WI上呈不均勻高信號；在T1WI上瘤內有大范圍相對均勻的高信號區域，增強掃描該區域明顯強化；瘤體在DWI上呈高信號，ADC值圖上呈低信號，表明擴散受限；腫瘤內有明顯增粗的血管影（圖5）。

圖5 女，61歲，子宮平滑肌肉瘤。T2WI軸面。子宮右后壁分葉狀高信號腫塊，信號不均勻，芽狀向前突入宮腔，腫塊后緣與肌層邊界模糊（箭）；彌散明顯受限（圖像未提供）。

3 討論

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，在子宮的生長部位、大小、數目、相應的臨床表現（如異常子宮出血、對鄰近器官的擠壓）、生育需要、病理類型等決定了觀察隨訪、或積極治療。治療方法有多種[2，3]，如粘膜下肌瘤可用宮腔鏡剔除，富細胞型肌瘤對促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）敏感，MR引導下高強度聚焦超聲消融適用于常見型肌瘤，而子宮動脈栓塞術適用于血供豐富的肌瘤；腹腔鏡微創技術中的組織粉碎器可致術前誤診為子宮肌瘤的子宮肉瘤在腹腔內廣泛播散[1，4]；潛在惡性的子宮肌瘤，如有絲分裂活躍型（mitotically active）、細胞型（cellular）、不典型型（atypical）、不確定惡性潛能的平滑肌腫瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）應該完整手術切除[1]。選擇治療方式的基礎是子宮肌瘤的分類分型診斷。MRI因為具有多參數成像和良好的軟組織分辨力，能夠顯示組織學特征，是目前子宮肌瘤診斷和鑒別診斷最有價值和前景的影像學方法[1，3-6]。

MRI確定腫瘤在黏膜下、肌壁間、漿膜下相對容易。Shimizu K等[7]發現，同側卵巢往往在闊韌帶內肌瘤最大橫徑線之上方（24/25例），而在漿膜下肌瘤最大橫徑線之下方（40/57例）。闊韌帶內肌瘤還需要與卵巢腫瘤，如卵巢纖維瘤和Brenner瘤區別，如果發現子宮附件腫塊與子宮肌層是相連的，首先考慮子宮肌瘤；如果能夠顯示正常的卵巢，則能夠排除腫瘤來源于卵巢[2]。

子宮頸肌瘤容易呈現怪異生長模式[8-10]，本組4枚宮頸肌瘤中3枚就是如此；在臨床上子宮頸肌瘤容易擠壓膀胱、尿道和直腸引起相應的癥狀，也容易誤診為其他病變。MRI上，腫瘤與子宮頸密切的聯系，典型的肌瘤信號特點，清楚的邊界，有助于區別來源于膀胱、直腸的腫瘤和子宮頸癌。

子宮肌瘤可以單發，也可以多發；大小可以僅是顯微鏡下可見，也可大到足以充滿腹腔[2]；本組中27/36例為多發。子宮肌瘤因為體積較大、生長快、激素治療、動脈栓塞等因素可引起各種變性[4]，從而增加了MRI鑒別診斷的難度，本組中變性率高達21/36例（注意：不是病灶數量的退變比例）。

無論子宮肌瘤是常見型還是退變型，基本呈圓形或類圓形（黏膜下和宮頸肌瘤有例外），輪廓邊緣光整，無分葉，邊界清楚銳利。

常見型子宮肌瘤有特異的MRI信號[1,2,4]，在T2WI上呈均質性低信號，部分病灶周圍有高信號環（即假包膜）；假包膜病理上是擴張的靜脈、淋巴管和水腫，因此可以被強化[1,2]；在T1WI上呈等或低信號，增強掃描瘤內不均勻強化；在DWI上呈低信號，在ADC值圖上也呈低信號，比喻這種表現為熄燈現象（blackout phenomenon）。本組中15例常見型肌瘤的表現與上述文獻描述一致，只是在T2WI上部分瘤體信號欠均勻，可能與輕度的變性相關。

透明樣變性是最常見的變性類型[4,8]，發生率約60%，并且分布廣泛；組織學上為平滑肌細胞束之間均質性、嗜酸性條帶狀物質。透明樣變性區域的MRI表現與常見型肌瘤相似，只是增強掃描時強化幅度相對低或不強化；本組中因為透明樣變性的區域相對較小，MRI表現與常見型一致。

囊性退行性變也許是透明樣變性的極端表現，發生率約4%，是病灶內出現了較大的液體聚集區[4]；囊性變區域信號與水的信號相似，增強掃描不被強化。從本組病例來看，囊變區域邊界清楚，形態多樣。

粘液樣變性區域是富含透明質酸的粘多糖灶性聚集在細胞外，呈膠胨狀[4]；在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈現非均質性高信號，增強掃描呈進行性強化和分層狀強化，DWI上擴散不受限[1,4]。本組病例見粘液變性區域在T2WI上邊界模糊；如果腫瘤有廣泛的黏液樣改變，則可以診斷為黏液樣平滑肌瘤[8]。

水腫變性可能的原因是腫瘤的引流靜脈機械性阻塞[8]；組織學上約50%的子宮肌瘤見水腫，當水腫范圍足夠大時稱之為水腫變性（hydropic degeneration）或水腫性肌瘤 （hydropic leiomyoma），顯微鏡下見稀疏的平滑肌細胞或細胞束之間分布大量的液體[11,12]。MRI上水腫區域呈水樣信號，無清楚邊界，增強掃描不被強化；在T2WI上，水腫區高信號背景中見到的條紋狀、曲線狀低信號影，代表了被液體分開的平滑肌纖維束，稱之為 “纖維分裂征”（split fiber sign）[11]。本組中顯示的水腫范圍較小，但在T2WI上呈現間隔樣或包膜樣顯著高信號特點。水腫變性可致腫瘤快速增大，水腫也可自行減輕[11,12]，本組中1例發生水腫自行明顯減輕。

紅色變性（肉色樣變性，或出血變性），普遍認為是腫瘤周圍的靜脈血栓或動脈栓塞所致的梗死，主要的病理變化是凝固性壞死，合并透明樣變性和含鐵血黃素沉積，病灶內無炎性細胞和出血灶，病灶周圍有擴張的血管[13,14]。紅色變性的肌瘤在T1WI上呈環狀或彌漫性高信號；而在T2WI上常呈低信號，但也可呈高信號[2,4]。T1WI高信號原因也不完全清楚，有人認為是出血后的蛋白成分或正鐵血紅蛋白的縮短T1弛豫時間效應[2]；也有人認為腫瘤外周的明顯T1WI高信號、T2WI低信號環代表了腫塊周圍阻塞的靜脈[8]。無論如何，紅色變性區增強掃描不被強化，表明血流的完全中斷。本組中2例是局灶性凝固性壞死，1例在較大的壞死區域中有條點狀強化，說明壞死區中可有少量存活的組織。基于紅色變性發生的原因，Takeuchi等[13]認為磁敏感加權成像診斷紅色變性更加敏感。

脂肪變性（或脂肪平滑肌瘤）[1,4,8]最常見于絕經后婦女，發生率0.03～0.2%，組織學上是子宮肌瘤內有成熟的脂肪組織灶，故有脂肪的MRI信號特征；反過來，在較大范圍的脂肪組織區域中，在T1WI和T2WI上的低信號帶，本質上反映了平滑肌細胞和纖維組織，并且可以被明顯強化。鈣化性退變[4]，即子宮肌瘤內出現各種形態的鈣化灶，在MRI所有序列上均無信號，CT掃描更易識別。

雖然本組中未發現細胞型子宮肌瘤，但其并不少見[3-6]；其MRI表現除邊界清楚外，信號變化與平滑肌肉瘤相似，也與常見型和退變型肌瘤重疊[1,4,5]；影像組學方法，如動態增強MRI定量灌注參數等有助于鑒別[3,6]，但該方法尚不能普及使用。其他類型潛在惡性子宮肌瘤少見，MRI表現也多樣化[1,4]，有待于進一步研究。

與子宮肌瘤的鑒別，首先是子宮腺肌癥[2,15]，它常見，約50%的腺肌癥同時存在肌瘤。子宮腺肌癥是子宮內膜腺體和間質異位性存在與肌層中，周圍有明顯反應性增生的平滑肌細胞；可分為彌漫型、局限型（或腺肌瘤）和息肉型[16]。彌漫型結合帶≥12mm，局灶型在T2WI上表現為肌層內邊界不清楚的低信號區域，息肉型是在子宮腔內或脫垂到陰道內的邊界清楚的、在T2WI上呈低或中等信號的腫塊[16]；上述三型病灶內可見多發、代表了囊狀擴張的內膜腺或出血灶的T2WI上的高信號小灶，也可見在T1WI上高信號出血小灶。還有一種少見的囊性腺肌瘤[15]，主要發生在年輕女性，病理特點是病變的囊腔充滿血液，內襯子宮內膜，該出血性囊腔在T1WI上呈高信號。其次是局限性子宮肌層的收縮[2,15]，在T2WI上表現為肌層的低信號腫塊，類似于肌瘤和腺肌癥；因為收縮是一過性的，在不同時間的圖像上可見腫塊消失。與子宮肉瘤的鑒別重要而有一定難度。子宮肉瘤病理學上有平滑肌肉瘤、癌肉瘤（多見青年女性）和內膜間質肉瘤；其中平滑肌肉瘤最常見，可以原發，也可以由肌瘤惡變而來。MRI表現為[1，4，17-19]實性為主的腫塊，結節狀邊緣，邊界不清楚，瘤內出血灶（T1WI高信號）發現率高（86.7%），容易有囊性壞死區；實性部分T2WI上呈高信號，DWI（高b值）上呈高信號，ADC值圖呈低信號，即有明顯的擴散受限。而由子宮肌瘤惡變而來的肉瘤呈現常見型肌瘤和上述肉瘤兩種成分相應的MRI表現[18]。

本研究的不足之處是樣本量不夠大，未能含蓋子宮肌瘤所有的組織類型，也未能進行大體病理與MRI對照研究，有待于進一步收集研究。