覺醒型卒中病人靜脈溶栓療效觀察

應用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是目前急性腦梗死最有效的治療方法之一,但是由于時間窗的限制,使得很多病人難以獲益。雖然歐洲協作性急性卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)延長了靜脈溶栓的時間窗,但國內溶栓比例仍不足2%[1]。覺醒型卒中(wake-up strokes, WUS)是指睡覺時無新發卒中癥狀,但覺醒后被病人本人或目擊者發現有卒中癥狀的急性腦梗死。由于發病時間的不確定性,目前我們仍以“最后看上去是正常的”作為其卒中起點,因此WUS病人絕大部分是被排除在溶栓治療之外的。研究表明:應用DWI/FLAIR不匹配可以評估WUS病人的發病時間,WUS病人與時間窗內適合溶栓治療的病人具有相似的臨床及早期影像學特點[2]。本研究旨在觀察經過選擇的WUS病人靜脈溶栓的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 連續收集華北理工大學附屬醫院神經內科2016年6月1日至12月31日急性腦梗死病人。入選標準:(1)發病時間:最后看上去是正常的狀態到癥狀發現<12 h并且>4.5 h;(2)病人本人醒后發現或被目擊者發現其存在神經功能缺失的表現;(3)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分;(4)沒有或早期改變<大腦中動脈1/3分布區;(5)DWI/FLAIR影像表現不匹配(DWI顯影而FLAIR不顯影);(6)符合其他一切靜脈溶栓指征。

1.2 方法

1.2.1 分組：所有病人入院后即行顱腦CT排除出血,繼之行顱腦DWI及FLAIR檢查。符合入組標準的病人均充分告知溶栓治療的獲益及風險,同意行溶栓治療者為治療組,不同意溶栓者作為對照組。收集所有病人臨床資料,包括年齡、性別、入院時NIHSS評分、危險因素等。

1.2.2 治療方法：治療組給予rt-PA靜脈溶栓治療(0.9 mg/kg,總量<90 mg),24 h后復查顱腦CT無出血者給予抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊、活血化瘀等治療;對照組直接給予抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊、活血化瘀等治療。本研究已經通過院倫理委員會審核。

1.3 療效評估 (1)早期療效評價:神經功能缺損評分采用NIHSS,治療7 d后NIHSS評分降低4分認為早期治療有效,升高4分或死亡認為治療無效或惡化[3]。(2)預后評估:應用改良Rankin量表(mRS)評分,90 d時mRs評分為0～2分者為預后良好,3～6分及死亡者為預后不良。

2 結果

共有51例病人入組,其中治療組17例,對照組34例。2組病人在基本資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05);7 d時2組病人早期有效率分別為41.24%和14.7%,差異有統計學意義(P=0.031);90 d時遠期預后良好率分別為52.9%和20.6%,治療組明顯好于對照組(P=0.02),治療組合并出血轉化4例,對照組合并出血轉化5例，均為無癥狀性腦出血。見表1。

表12組一般資料及預后比較(n,%)

3 討論

腦卒中后應用rt-PA靜脈溶栓可以使閉塞血管再通,顱內血流重建,從而改善臨床預后[4]。但是嚴格的時間限制成為溶栓治療的掣肘。WUS在睡眠中起病,是缺血性卒中較為常見的發病形式,比例高達25%[5]。由于病人無法提供準確的發病時間,目前我們仍以“最后看上去是正常的”作為卒中事件的起始時間,即使是一發現卒中便即刻來就醫,按照目前的標準,往往早已超過了規定的時間窗。然而最近的一些研究結果證明我們的做法似乎并不妥當。有研究表明，近一半的WUS病人是臨床剛剛出現癥狀便即刻清醒的[6]。Roveri等[7]對比了WUS組及發病3 h之內靜脈溶栓組,結果發現不管是危險因素、卒中嚴重程度還是早期CT的ASPECTS評分，2組之間都非常接近,說明WUS病人缺血事件發生在覺醒之前不久或是一發病就清醒了,由于沒有接受溶栓治療,2組病人的預后差別較大,靜脈溶栓組明顯好于WUS組(61.6% 比 43.1%;P=0.037)。最具有代表性的關于WUS的流行病學評估來自一份樣本量為1853例缺血性卒中病人的雙中心研究,其中WUS病人273例,結果表明:與非WUS病人相比,WUS病人發病年齡更大(P=0.01),入院時NIHSS評分更高(P=0.004),說明WUS在老年病人中更容易多發[8]。

那么,如果能夠較為準確地評估WUS病人的發病時間就會使很大一部分病人通過溶栓治療獲益。研究發現DWI/FLAIR的不匹配(DWI顯影而FLAIR不顯影)對于判斷發病3～4.5 h內病人具有很高的特異性及敏感性[9]。Thomalla等[10]觀察了543例發病4.5 h之內的病人,應用DWI/FLAIR的不匹配檢驗發病4.5 h內卒中病人的特異性高達78%。Morelli等[11]收治170例卒中病人,其中WUS病人27例,非WUS病人143例,給予靜脈溶栓治療,結果發現:mRs評分≤1分病人比例及癥狀性顱內出血在2組間差異均無統計學意義,說明經過選擇的WUS病人適合靜脈溶栓治療。

本研究是在前期研究的基礎上,通過影像學評估,將WUS存在DWI/FLAIR錯配的病人作為研究對象,考慮到NIHSS評分過低可能獲益較小,梗死面積過大可能風險過高,我們將二者均排除在外。結果發現,治療組病人早期有效率為41.24%,對照組有效率為14.7%,2組比較差異有統計學意義(P=0.031);90 d時治療組預后良好率為52.9%,明顯好于對照組(20.6%),差異有統計學意義(P=0.02)。而2組病人均沒有發生癥狀性顱內出血。說明經過選擇的WUS病人行靜脈溶栓治療可以改善病人的早期療效和遠期預后,而且是比較安全的。