腰大池置管持續引流在動脈瘤蛛網膜下腔出血術后的應用價值

雷源標

湖南省郴州市第一人民醫院，湖南郴州 423000

腦積水、腦血管痙攣則是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者最為常見的一種嚴重并發癥，會對廣大患者的預后和轉歸造成極大的不良影響。因此，在動脈瘤手術治療后預防出現腦積水、腦血管痙攣是一個十分重要的問題[1]。有相關領域所進行的研究結果顯示，動脈瘤患者在手術后的早期階段實施腰大池置管持續引流，可以使動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水、腦血管痙攣的可能性明顯降低，從而使廣大患者的預后得到顯著改善[2]。該文研究對2016年7月—2018年7月的37例動脈瘤蛛網膜下腔出血患者術后接受腰大池置管持續引流治療的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取74例動脈瘤蛛網膜下腔出血患者，以隨機分組法分成對照組和治療組，每組37例。對照組中男性21例，女性 16 例；發病至手術時間 1～16 h，平均（4.6±0.7）h；年齡 49～75 歲，平均（61.3±5.1）歲；Fisher分級：Ⅱ級 13 例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例；治療組中男性23例，女性14例；發病至手術時間 1～19 h，平均（4.5±0.8）h；年齡 47～74歲，平均（61.5±5.0）歲；Fisher分級：Ⅱ級 11 例，Ⅲ級 17例，Ⅳ級9例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。組間差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。患者及家屬知情同意，通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

患者發病后3 d內實施顱內動脈瘤夾閉術或栓塞術治療，手術后通過補液的方式對血容量進行擴充，采用低分子右旋糖酐及鈣離子通道拮抗劑類藥物實施常規治療，同時根據患者病情的實際需要，對其實施抗炎、預防上消化道出血等治療。對照組：常規實施腰椎穿刺引流，每次腦脊液的排出量控制在25～35 mL之間，隔日進行一次引流。治療組：實施腰大池置管持續引流治療，選擇患者的L3～4及L4～5間隙的位置，穿刺針進入到尾端的蛛網膜下腔位置，將導絲置入，經擴皮操作后置入蛛網膜下腔，深度控制在5～8 cm之間，將導絲完全抽出，主、副管確定均有血性腦脊液流出之后，對副管進行封閉處理，將主管與引流袋進行連接，對引流量及流速進行適當的調控，使每天的引流量能夠維持在150～200 mL之間，留置時間控制在1周左右。

1.3 觀察指標

①治療前后格拉斯哥評分、疼痛程度VAS評分、腦血流速度水平；②術后并發癥情況；③術后引流時間和術后住院總時間；④治療總有效率。

1.4 評價標準

治療效果：臨床治愈：動脈瘤蛛網膜下腔出血癥狀及陽性體征基本或徹底消失，神經功能缺損的好轉程度達到甚至超過95%，顯效：動脈瘤蛛網膜下腔出血癥狀及陽性體征治療后改善顯著，神經功能損傷的好轉程度達到甚至超過70%，但沒有達到95%，有效：動脈瘤蛛網膜下腔出血癥狀及陽性體征治療后有一定的改善，神經功能缺損的好轉程度達到甚至超過45%，但沒有達到70%，無效：均不滿足上述標準者[3]。格拉斯哥評分：設置為0～5分，分數越高說明預后越理想[4]。疼痛程度VAS評分：設置0～10分，分數越高則疼痛越嚴重，0分為無痛[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據計量資料進行t檢驗，以（±s）表示，計數資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后格拉斯哥評分、疼痛程度VAS評分、腦血流速度水平

上述3項指標治療前后改善效果，治療組明顯優于對照組，見表1。

表1 兩組治療前后格拉斯哥評分、疼痛程度VAS評分、腦血流速度水平比較（±s）

表1 兩組治療前后格拉斯哥評分、疼痛程度VAS評分、腦血流速度水平比較（±s）

注：t1、P1為對照組治療前后組內比較，t2、P2為治療組治療前后組內比較，t、P為兩組治療后組間比較。

組別 時間 格拉斯哥評分(分) VAS(分) 腦血流速度(cm/s)對照組 治療前治療后t1值P1值治療組 治療前治療后t2值P2值t值P值2.16±0.51 3.72±0.49 11.209 6＜0.05 2.03±0.44 4.75±0.10 12.543 8＜0.05 11.003 2＜0.05 7.68±1.04 5.13±0.67 12.463 9＜0.05 7.73±0.86 3.07±0.41 14.8815＜0.05 12.104 1＜0.05 164.79±3.56 144.04±4.27 28.734 9＜0.05 163.57±4.02 129.74±3.86 35.294 1＜0.05 25.438 5＜0.05

2.2 術后并發癥情況

治療組僅有1例（2.7%）術后并發癥，少于對照組的6例（16.2%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后引流時間和術后住院總時間

治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后引流時間和術后住院總時間比較[（±s），d]

表2 兩組術后引流時間和術后住院總時間比較[（±s），d]

組別 術后引流時間 住院總時間對照組（n=37）治療組（n=37）t值P值9.26±2.07 5.81±1.34 13.975 4＜0.05 13.59±2.40 8.27±1.55 15.740 9＜0.05

2.4 治療總有效率

治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[n(%)]

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血屬于臨床上較為常見的一種神經科危重急癥，蛛網膜下腔出血發生之后，紅細胞會對5-羥色胺和內皮素等具有促血管痙攣作用的物質的釋放過程產生直接的刺激作用，進而導致腦血管痙攣現象的發生，病情程度更嚴重者甚至還會出現腦梗塞，動脈瘤發生再破裂出血及隨后出現腦血管痙攣與腦積水等并發癥，會對患者的生命安全造成極大威脅，腦積水、腦血管痙攣屬于蛛網膜下腔出血后最為常見的一種并發癥，會使患者認知功能降低，使神經功能損害及病情惡化速度加快，對預后造成嚴重不良影響，因此需要采取有效的方式進行治療[6]。

腰大池引流屬于近年來在神經科中被廣泛使用的一種引流方式，相關研究表明，該方法主要具有創口小、創傷程度低、安全性高、方法簡單、達到效果更理想等幾大優點，可以對腦脊液從腦室流向蛛網膜下腔的循環產生一定的促進作用，使血管痙攣現象得以緩解，有效預防腦血管痙攣，推進腦脊液循環，減輕腦膜反應，使分流依賴性腦積水減輕[7]。在臨床實際應用過程中需要特別注意以下問題，引流管的高度需要隨時根據實際需要進行調節，調整的主要依據是患者腦脊液的流動速度、水柱的具體高度；腦脊液的流動速度需要控制在0.1～0.2 mL/min之間，其與腦脊液的生理分泌量（0.3 mL/min）的一半水平相接近，從而在最大程度上避免因過度引流而導致的腦疝、顱內血腫等相關并發癥的產生。另外在進行該項引流操作的過程中，還需要嚴格執行無菌操作的相關規定，在必要的時候，需要進行重新穿刺，或對引流管進行更換，對于一些較為黏稠的血性引流液患者，需要確保引流管時刻保持通暢狀態[8-9]。

與臨床上以往所應用的腦室引流或反復腰穿等引流方式相比較，腰大池置管持續引流主要具有以下幾大優點：① 對患者機體造成的創傷小；② 穿刺成功率水平較高；③腦脊液的流動速度可以控制；④引流量相對較多；⑤ 發生感染的可能性較小；⑥ 僅需要進行一次操作，不需要多次進行操作，能節省時間減輕痛苦[10]。雖然，該項引流技術能夠對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后顱內壓水平進行有效控制，清除血性腦脊液，但枕骨大孔疝、腦室與腰池不通、中線移位1 cm以上的患者仍然需要慎用。

該次研究中，接受腰大池置管持續引流治療的治療組患者動脈瘤蛛網膜下腔出血病情控制總有效率達到91.9%，高于接受常規引流的對照組患者的70.3%，且治療組患者治療期間僅有1例相關并發癥，少于對照組的6例，且恢復時間及相關指標的改善效果也均較對照組更為理想，組間數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）。這一研究結果，與臨床相關報道（有效率90%以上，且僅有2例并發癥）一致[10]，可以進一步說明，對動脈瘤蛛網膜下腔出血患者實施腰大池置管持續引流治療的必要性，優勢性，安全性，在今后的工作中，可以將該方法作為常規引流方案的一種，在臨床上廣泛的推廣應用，使更多患者的預后和轉歸更加理想。

綜上所述，動脈瘤蛛網膜下腔出血患者術后接受腰大池置管持續引流治療，能夠減少相關并發癥，縮短引流時間和治療時間，大幅度改善腦部血流狀態，減輕疼痛，使治療的總有效率提升。