全髖與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果對比

范圣文，廖飛虎，朱敬超

安徽省全椒縣人民醫院骨科，安徽滁州 239500

股骨頸骨折指骨折發生于股骨頭下至股骨頸基底之間，是骨科臨床常見病，數據統計約占髖部骨折50%～55%，占全身骨折3%～6%[1]。該病以老年人多發，與老年人骨強度下降、髖周肌群退變有關，近年受人口老齡化等因素影響，發病率呈上升趨勢。手術是治療老年股骨頸骨折首選方法，可早期解除癥狀，對減輕患者痛苦、改善生存質量具有重要意義[2]。但是，非基底型股骨頸骨折端處血供少，術后不易愈合，且容易發生股骨頭缺血性壞死，是有待臨床攻克的兩大技術難題。有研究指出，以人工假體替代是解決股骨頸骨折術后骨折不愈與股骨頭壞死的有效方法，但對于全髖與半髖關節置換哪個能給患者帶來更大收益尚存在爭議[3]，文章現以該2014年1月—2018年9月該院42例老年股骨頸患者為例進行分析探討，旨在為老年股骨頸手術方案的擇優選擇提供臨床參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院骨科42例老年股骨頸骨折患者，主要致傷原因為摔落傷和交通事故，依據手術方法分為兩組。實驗組（21例并高血壓6例，糖尿病4例，心腦血管疾病3例，慢性呼吸系統疾病3例。對照組（21例）：男9例，女12例，年齡 70～84 歲，平均（78.4±6.0）歲； Garden III型 16例，IV 型 6 例；骨折至手術時間 1～7 d，平均（3.1±1.8）d；合并高血壓8例，糖尿病5例，心腦血管疾病4例，慢性呼吸系統疾病5例。兩組基線資料相當（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①臨床綜合檢查確診單側股骨頸外傷性新鮮骨折；②頭下型骨折，有移位，Garden III～IV型，人工髖關節置換指征，手術耐受；③年齡≥70歲老人；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準同意。

排除標準：①合并嚴重多發傷；②病理性骨折；③中重度骨質疏松；④外科手術禁忌證；⑤全身狀況差，或合并認知異常、髖關節及下肢功能障礙史等，影響術后功能鍛煉與療效評估；⑥臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 實驗組該組以全髖關節置換術治療。術前完善必要檢查，評估患者病情及身體狀況，予以患肢牽引制動、消腫鎮痛等一般治療。同時，加強內科干預，積極糾正高血糖、高血壓，平穩控制病情。待條件允許后，擇期施術，一般術前準備。手術麻醉根據患者實際情況選擇全麻、神經阻滯麻醉或連硬膜外麻醉下進行，患者術中健側臥位固定，術區常規消毒鋪巾。麻醉生效后，于患側髖關節后外側作10～12 cm直切口（改良Jebson入路），逐層切開至充分顯露關節囊。分離囊外粘連，切除關節囊及滑膜，暴露股骨頸。手法操作使股骨頭取出，以骨鑿或擺鋸于預定切骨線處截斷殘余股骨頸并取出，一般為小粗隆上0.5～1.5 cm，清除殘余關節囊及滑膜及周圍軟組織、骨贅等，充分顯露髖臼。髖臼銼磨削髖臼使加深加大，以空間能完全容納人工假體（臼緣不超出原臼緣5 mm），注意施力方向外展 40°～50°， 內傾 10°～20°， 以方便人工髖臼解剖位置安裝。髖臼清理完成后，以生理鹽水充分清洗，徹底止血。確認滿意后，安放合適規格的人工髖臼，根據體位調整使人工髖臼外傾40°、前傾15°位。修整股骨頸，去除殘端碎屑，以髓腔銼手動擴髓后，安置合適規格的人工股骨頭假體，與髖臼對位復位髖關節。檢查髖關節穩定性與活動度，測量下肢長度，確認滿意后，清潔術區，縫合切口，置管引流，術畢。患者常規術后處理，早期功能鍛煉。

1.3.2 對照組該組以半髖關節置換術治療。患者術中常規清理髖臼，僅單純置換人工股骨頭，然后以牽引、推壓等方式置于原髖臼內，使解剖復位，其他手術步驟與方法基本同實驗組。

1.4 觀察指標與評價標準

記錄并觀察兩組手術時間、術后出血量、下地活動時間、住院時間、術后并發癥等指標。術后12個月隨訪，Harris量表[4]評價兩組髖關節功能，以評分90分及以上為優，80～89分為良，70～79分為中，69分及以下為差， 統計優良率。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 手術指標

兩組下地活動時間與術后住院時間相當，手術時間與術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）下地活動時間（d）術后住院時間（d）實驗組（n=21）對照組（n=21）t值P值87.4±19.2 65.4±16.3 8.762＜0.05 355.4±89.6 264.8±71.3 13.514＜0.05 6.1±2.2 5.9±2.4 0.736＞0.05 17.1±3.5 17.4±3.0 0.941＞0.05

2.2 療效評價

兩組髖關節功能恢復優良率差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效比較

2.3 并發癥

術后隨訪，實驗組假體松動、關節脫位、跛行發生率與對照組差異有統計學意義，見表3。實驗組1例關節翻修（4.76%），對照組 3例關節翻修（14.29%），差異有統計學意義（χ2=4.885，P＜0.05）。

表3 兩組并發癥統計[n(%)]

3 討論

目前，臨床治療股骨頸骨折主要采用復位內固定與髖關節置換術兩種方法。其中，前者多用于骨質量好的年輕股骨頸骨折患者，有研究指出可獲得理想的骨折愈合效果[5]。而老年人特別是高齡老人，受自我修復能力下降、骨質再造能力減低等因素影響，術后骨折不愈合風險高，易導致股骨頭壞死等并發癥，故臨床普遍建議以髖關節置換手術為首選[6]。

該次臨床研究對比觀察全髖與半髖兩種人工關節置換術的治療效果，兩者最大的區別在于，前者同時置換股骨頭與窠臼，整個關節均采用人工裝置，后者僅置換股骨頭部分，故也稱人工股骨頭置換術。臨床研究證實[7]，兩種關節置換術都能有效解決股骨頸骨折復位內固定術后骨折不愈合的問題，有效防止股骨頭壞死的發生。其中，全髖關節置換者，人工股骨頭與人工髖臼依照人體結構與生物力學設計，裝置后固位穩定，不脫位，無需磨合，適應性好，利于患者術后早期功能恢復，而且使用壽命長，尤其適用于預期壽命長、身體狀況良好、活動需求高的老人。該研究中，患者關節功能優良率（90.48%）高于半髖關節置換者，與文獻報道結論（88.50%）相近[8]。而半髖關節置換者，人工股骨頭與自身髖臼需要一段較長時間的磨合，故患者術后舒適體驗較全髖關節置換差，而且長期關節磨損也可能導致慢性關節痛。但是此法手術創傷小，是手術耐受較差患者的福音。該研究中，半髖關節置換手術時間（65.4±16.3）min明顯短于全髖關節置換，提示兩種手術方法各具優勢，也各有不足。

綜上所述，全髖與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折均安全有效。其中，前者術后髖關節穩定性更高，并發癥少，更益于關節功能恢復；而后者術程短，出血少，損傷小，比較適用于手術耐受較差、對活動要求不高者，臨床可綜合考慮患者實際酌情選擇手術方案。