腹腔鏡開窗取胚術聯合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠的效果及對再次妊娠的影響

尚峰麗

北京市昌平區婦幼保健院婦產科，北京 102200

異位妊娠也稱之為宮外孕，系指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程，其中輸卵管妊娠是最為常見的類型，常見病因為輸卵管管腔或周圍炎癥導致管腔不通暢，致使其在輸卵管內停留并著床發育，對孕婦十分不利[1-2]。目前治療異位妊娠通常采用手術治療、藥物保守治療等方式，近年來研究發現腹腔鏡手術聯合藥物治療能夠有效提高治療效果，不過目前對于手術聯合何種藥物效果更好尚存在爭議[3]。為探索更佳的治療方式，該研究對2016年3月—2018年1月該院收治132例患者進行分析，旨在探討腹腔鏡開窗取胚術聯合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠的效果及對再次妊娠的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治的132例異位妊娠患者進行研究，所有患者自愿參與并簽署知情同意書，研究經論題委員會批準。隨機數字表法分為對照組與觀察組，各66例。觀察組：年齡 25～32 歲，平均年齡（28.64±2.18）歲；孕次 1～4 次，平均（2.46±0.52）次；產次 1～2 次，平均（1.50±0.50）次。 對照組：年齡 24～31 歲，平均年齡（28.52±2.09）歲；孕次 1～4 次，平均（2.41±0.49）次；產次 1～2 次，平均（1.52±0.46）次。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡手術后口服米非司酮：對患者實施氣管插管，予以全身麻醉，麻醉成功后穿刺Trocar并取腹腔鏡置入，通過腹腔鏡探查子宮、輸卵管形態及病灶情況，在包塊最膨大的位置沿著輸卵管縱軸切開1～2 cm，將胚胎組織、血塊取出，對出血部位進行電凝止血處理，最后使用生理鹽水將創面沖洗干凈。腹腔鏡開窗取胚術后給予患者米非司酮片（國藥準字H20033551）口服，25～50 mg/次，2次/d，連續服用 2～3 d。觀察組在對照組基礎上于術中局部注射甲氨蝶呤：腹腔鏡開窗取胚術步驟和米非司酮用藥方法與對照組相同，在腹腔鏡開窗取胚術手術過程中通過腹腔鏡對病灶部位注射甲氨蝶呤 （國藥準字H20066518）50 mg/m2，在使用甲氨蝶呤后第4天和第7天分別對患者肝腎功能指標、血清β-HCG水平進行檢測，并行B超檢查。

1.3 觀察指標

①統計記錄兩組患者住院時間，隨訪觀察兩組患者β-HCG降至正常所需時間，同時在術后第3個月采用超聲檢查患者輸卵管通液情況，判斷輸卵管是否通暢，計算輸卵管再通率。②對兩組患者進行12個月的隨訪，觀察兩組宮內妊娠、患側輸卵管再次異位妊娠及流產情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組輸卵管再通率及恢復時間比較

觀察組β-HCG降至正常所需時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組輸卵管再通率及恢復時間比較[（±s），d]

表1 兩組輸卵管再通率及恢復時間比較[（±s），d]

組別 β-HCG降至正常所需時間 住院時間觀察組（n=66）對照組（n=66）/t值P值9.24±2.58 12.36±3.72 5.598 0.000 5.52±1.67 7.24±1.58 6.078 0.000

2.2 兩組妊娠情況及流產情況比較

觀察組輸卵管再通率90.91%，明顯高于對照組77.27（P＜0.05）；隨訪 12個月，觀察組宮內妊娠率 65.15%，患側輸卵管再次異位妊娠率6.06%，流產率9.09%，與對照組42.42%、19.70%、24.24%比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 兩組妊娠情況及流產情況比較[n(%)]

3 討論

異位妊娠是女性常見急腹癥，其發病率在婦科急腹癥中居首位，包括卵巢妊娠、宮頸妊娠及輸卵管妊娠等類型，其中以輸卵管妊娠最為常見，占比在95%左右，導致異位妊娠的原因很多，最主要的病因是輸卵管炎癥，輸卵管周圍炎、黏膜炎均容易引起異位妊娠，子宮肌瘤、卵巢囊腫壓迫輸卵管等因素也可對輸卵管通暢度造成影響，阻礙受精卵運行，引起異位妊娠發生[4-6]。

目前臨床治療異位妊娠主要采用手術、藥物保守治療，傳統開腹手術大多使用切除患側輸卵管的方式治療，不過該方法容易導致患者不孕，不適用于有生育要求的患者[7]。隨著現代醫學技術不斷進步，腹腔鏡開窗取胚術開始廣泛應用于異位妊娠的治療中，其通過將輸卵管異位妊娠部位切開并去除胚胎和血塊，終止妊娠，然后縫合輸卵管使之功能恢復，以達到有效治療且保證患者生育需求的目的，腹腔鏡手術還具有創傷小、住院時間短等優勢，在異位妊娠的治療中發揮了重要價值[8]。臨床為提高腹腔鏡開窗取胚術治療效果，通常聯合藥物治療，常用藥物包括米非司酮等，米非司酮是受體水平抗孕激素藥，其具有終止早孕、誘導月經、抗著床及促進宮頸成熟等作用，其通過與孕酮競爭受體，從而發揮拮抗孕酮的作用[9]。近年來研究發現甲氨蝶呤在異位妊娠治療中具有顯著應用價值，該藥物屬于抗代謝藥物，其主要通過與細胞內二氫葉酸葉酸還原酶活性部位相結合，致使其喪失活性，對一碳基團代謝過程產生間接抑制作用，將二氫葉酸還原為四氫葉酸的進程阻斷，從而抑制嘌呤、嘧啶合成，對蛋白質、DNA合成產生干擾，阻礙細胞合成，破壞絨毛，對胚胎滋養細胞增生進行抑制，最終達到促使胚胎組織壞死、脫落、吸收等作用[10-11]。將甲氨蝶呤應用于腹腔鏡開窗取胚術+米非司酮的治療之中可發揮協同效應，能夠在有效治療異位妊娠的同時最大程度保留患者患側輸卵管功能。

目前關于甲氨蝶呤聯合腹腔鏡治療異位妊娠的研究已有不少，魏惠紅等人[12]研究中發現，采用腹腔鏡保守治療的CG組術后持續性異位妊娠發生率為12.82%，明顯高于采用腹腔鏡+甲氨蝶呤的TG組2.5%的異位妊娠發生率，從該研究也可以看出，觀察組患側輸卵管再次異位妊娠率為6.06%，明顯低于對照組19.70%，與上述研究結果差距不大，存在一定樣本量的影響。同時該研究還發現，觀察組輸卵管再通率較對照組高，β-HCG降至正常所需時間、住院時間較對照組短，宮內妊娠率比對照組明顯更高，流產率明顯低于對照組，說明腹腔鏡開窗取胚術聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠效果確切，可有效提高功能妊娠率，促進患者術后恢復。該研究中甲氨蝶呤的使用主要采用局部注射方式，局部注射能夠使甲氨蝶呤在輸卵管局部達到較高的血藥濃度，其對高β-HCG異位妊娠患者的療效由于全身應用。

綜上所述，腹腔鏡開窗取胚術聯合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠效果滿意，可促進術后恢復，也利于術后再次妊娠，值得推廣。