69例冠狀動脈慢血流患者的影響因素分析

李冰，段宏宇，李玉梅

內蒙古醫科大學第三附屬醫院心血管內科，內蒙古包頭 014010

冠狀動脈慢血流現象 (Coronary slow flow phenomenon，即CSFP)主要是指在排除接受經皮冠狀動脈介入手術(Percutaneous coronary intervention，即 PCI)、經皮冠脈血管成形術 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty，即PTCA)等冠狀動脈手術影響后，在冠狀動脈造影中未發現明顯的冠狀動脈狹窄，且冠狀動脈遠端出現血流灌注延遲顯影的現象。CSFP患者無明顯冠狀動脈狹窄性病變，主國表現為反復胸痛，且持續時間較長，多數患者預后較好，但由于頻繁胸痛，生活質量欠佳，少數患者發生心肌梗死惡性心律失常等心臟嚴重不良事件[1-3]。目前臨床對于CSFP仍處于起步摸索階段，關于其病理機制和過程并無明確闡釋，因此，積極進行CSFP影響因素分析極為必要。該文通過觀察2014年1月—2016年7月住院129例患者中CSFP病患和血流正常者之間臨床指標的差異，現報道如下。

1 、資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管科以胸悶、胸痛為主要表現、且接受冠狀動脈造影的患者作為研究對象，其中確診為CSF的患者69例為冠狀動脈慢血流組，選取冠狀動脈造影血流速度正常的病例60例患者作為對照組，排除標準[4]：①冠狀動脈狹窄及冠狀動脈痙攣；②合并心肌病、自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統疾病、肝腎功能不、全身性感染等重癥者；③既往有心臟手術史者。

1.2 研究方法

入選患者根據校正TIMI血流計幀法[5]結果分為2組，即CSF組和對照組，詳細統計兩組病患的相關資料，主要包括年齡、體重指數(body mass index，BMI)、吸煙、性別、合并高血壓、合并糖尿病、TIMI血流幀數、凝血時間、血小板(Platelet，PLT)、血小板分布寬度、平均血小板體積、纖維蛋白原(Fibrinogen，Fib)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、超敏 C反應蛋白(High sensitive C reactive protein，hs-CRP)、內皮 素-1(Endothelin-1，ET-1)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低 密度脂蛋白-膽固醇 (Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等。

1.3 冠狀動脈造影方法

依據Judkins法操作標準[6]進行冠狀動脈造影檢查，造影劑均為低滲非離子，投照體位如下：前降支、回旋支為右前斜位+足位，右冠狀動脈為左前斜位+頭位。

1.4 冠狀動脈慢血流標準

CSFP國際公認判斷標準為校正TIMI計幀法[5]，反映了造影劑充盈冠狀動脈的速度和程度，具體方法為，造影劑將近端靶血管整個寬度充滿開始（第一幀）至造影劑進入靶動脈末梢標記性位置（最后一幀）之間的幀數，由于前降支較回旋支及右冠狀動脈長，將前降支的幀數除以1.7 得出較正的 TIMI幀數（corrected TIMI frame count，CTFC），目前將 CTFC>27幀定義為 CSF[7]，標準記錄速度是30 幀/s。

1.5 統計方法

表1 兩組間臨床指標對比

采用SPSS.19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，Logistic回歸分析探討CSFP發生的危險因素，非正態分布資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者CSFP病變特點

該實驗中確診的69例CSFP病患中，共有24例為單支血管病變，占比為34.78%，22例為雙支血管病變，占比為31.88%，23例為3支血管病變，占比為33.33%，血管累積支數間差異無統計學意義 （P＞0.05）。進一步對病變的137支血管進行分類，結果發現，回旋支動脈病變共有60支，占比為43.80%，前降支動脈病變共有46支，占比為33.58%，右冠狀動脈病變共有31支，占比為22.62%，不同動脈病變率相比，差異有統計學意義(F=31.521，P＜0.05)。

2.2 兩組間臨床指標比較

通過兩組病患的資料進行統計比較，結果發現，兩組間在年齡、性別比例、合并高血壓、合并糖尿病、凝血時間、PLT、血小板分布寬度、平均血小板體積、Fib、TC、TG、HDL-C、LDL-C均差異無統計學意義 (P＞0.05)，組間在BMI、吸煙、TIMI血流幀數、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1 方面均差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 CSFP危險因素分析

將上述篩選出的BMI、吸煙、TIMI血流幀數、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1作為變量，通過Logistic回歸方程分析證實BMI、吸煙、HCY、尿酸、ET-1屬于CSFP的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

CSFP主要是冠狀動脈微血管功能失調，阻力增加，不僅能夠通過使心肌細胞灌注下降而導致心肌缺血、心肌代謝紊亂，而且其能夠誘發急性冠脈綜合征甚至急性心肌梗死等心血管事件的發生率明顯升高，CSFP也能夠誘發心律失常和心臟猝死[7-8]。SCF患者在情緒激動、吸煙等誘因誘發因素作用下可出現典型心絞痛癥狀，癥狀持續時間由數分鐘，含服硝酸甘油可緩解;患者可有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、冠心病家族史、吸煙史等[9]。因此，加強臨床對SCF發病機制及相關危險因素的研究有著重要的臨床意義。目前其發病機制尚不清楚，主要認為與微血管功能失調、紅細胞變形聚集能力、毛細血管內皮功能不良、炎性反應、頸動脈厚度、代謝異常等微循環障礙有關[10-11]。

該實驗中，通過對CSFP病患與血流正常者的資料進行比較，結果發現CSFP發生與BMI、吸煙、TIMI血流幀數、尿酸、HCY、ET-1L、hs-CRP等多種因素具有密切關聯，而多因素回歸分析篩選出BMI、吸煙、HCY、尿酸、ET-1是獨立危險因素，該結果與其它研究類似[12-13]上述研究表明 CSFP危險因素較多，肥胖（OR=1.3）、吸煙(OR=1.7)等諸多因素均能夠增加發病風險，充分說明其防治工作上一定難度，積極進行危險因素分析，合理制定針對性防治措施極為重要。肥胖導致慢血流的機制可能因為肥胖常伴有脂質代謝及分布異常，有促進粥樣硬化的作用，因為脂肪組織能分泌大量的細胞因子和生物活性介質，如瘦素、脂聯素、IL-6,TNF等，這些因子通過多種途徑導致動脈內皮的損傷、細胞的遷移增殖和脂質的沉積，導致動脈粥樣硬化的發生和進展;同時肥胖本身還能增加其他動脈粥樣硬化危險因素的發生，進一步加速動脈粥樣硬化的進程[14]。

該研究發現，SCF患者吸煙率顯著高于對照組，吸煙與動脈粥樣硬化的關系密切，吸煙不僅可使血漿細胞外超氧化物歧化酶水平降低,吸煙還可以導致血小板和內皮細胞活化，影響細胞因子的合成和分泌，引起內皮功能紊亂，導致易患動脈粥樣硬化[15]。吸煙導致SCF的機制可能使NO失活，導致血管內皮舒縮功能失調，而且直接損傷血管內皮細胞造成冠狀動脈微血管功能異常、冠狀動脈痙攣等有關[16]。研究結果表明HCY是獨立危險因素，與HCY可以自身氧化，產生具有內皮毒性的活性產物，損傷內皮功能，增加細胞黏附和氧自由基、激活炎癥反應、促進內源性一氧化氮分解等減慢冠脈血流速度[17]。尿酸導致CSFP可能是尿酸作為嘌呤代謝產物，能夠通過促使脂質過氧化、增強氧化應激反應而損傷血管功能，使血栓容易形成，促使動脈粥樣硬化，因此高尿酸也可作為CSFP的獨立危險因素[18]。該實驗由于樣本數較為局限，且未能對心電圖、心功能、心臟彩超結構進行分析，仍有諸多不足有待完善。綜上所述，吸煙、肥胖，高Hcy、高ET-1均是CSFP發生的獨立危險因素，而HDL屬于其保護因素，提示CSFP的病理過程能夠受到多種因子調控，發病機制復雜，有待于臨床深入研究。