保元湯合血府逐瘀湯對慢性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影響

周愛民 楊德錢 趙鳳林

[摘要] 目的 探討保元湯合血府逐瘀湯對慢性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影響。 方法 選取重慶市墊江縣中醫院心病科2016年12月～2018年6月收治的慢性心力衰竭患者70例作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各35例。對照組予以慢性心力衰竭規范化藥物治療，治療組在對照組的基礎上加用保元湯合血府逐瘀湯治療，兩組均以2周為1個療程。比較兩組患者臨床療效、中醫證候療效和治療前后的血漿N末端前腦鈉肽（NT-proBNP）水平、炎性因子指標[超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]的變化情況。 結果 1個療程后，兩組臨床療效和中醫證候療效比較結果顯示，治療組總有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P < 0.01），且治療組NT-proBNP、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組（P < 0.05）。 結論 保元湯合血府逐瘀湯治療慢性心力衰竭效果確切，可明顯改善患者臨床癥狀和中醫證候，降低血漿NT-proBNP水平和炎性因子水平。

[關鍵詞] 保元湯；血府逐瘀湯；慢性心力衰竭；心功能；炎性因子

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0128-04

Effects of Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and inflammatory factors in patients with chronic heart failure

ZHOU Aiming YANG Deqian ZHAO Fenglin

Department of Cardiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang County in Chongqing City， Chongqing 408300， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and inflammatory factors in patients with chronic heart failure. Methods Seventy patients with chronic heart failure who were admitted to Department of Cardiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Dianjiang County in Chongqing City from December 2016 to June 2018 were selected as research subjects， they were divided into the control group and the treatment group by random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given standardized drug therapy for chronic heart failure， the treatment group was additionally treated with Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group. Both groups took 2 weeks as a course of treatment. The clinical effect， TCM syndrome effect， plasma NT-proBNP levels and inflammatory factor indices [high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] were compared between the two groups before and after treatment. Results After one course of treatment， the results of comparison of clinical efficacy and TCM symptom efficacy between the two groups showed that the total effect rates of treatment group were all higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After treatment， the levels of NT-proBNP， hs-CRP， IL-6， TNF-α in the two groups were all lower than those before treatment （P < 0.01）， and the levels of NT-proBNP， hs-CRP， IL-6， TNF-α in the tretment group were all lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Baoyuan Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction has reliable curative effects for patients with chronic heart failure， which can improve clinical symptoms and TCM syndromes significantly， and decrease the levels of NT-proBNP and inflammatory factors.

[Key words] Baoyuan Decoction； Xuefu Zhuyu Decoction； Chronic heart failure； Cardiac function； Inflammatory factors

慢性心力衰竭（CHF）是各種原因導致的心臟功能或者結構異常，引起心臟射血或心室充盈功能受損的臨床綜合征[1]。據2016年國內相關調查數據提示，我國現有450萬CHF患者，且發病率逐年提高[2]。隨著現代醫學對CHF發病機制研究的深入和治療手段的不斷優化，CHF患者的遠期預后得到了顯著提高。同時中醫藥治療手段也具備改善患者癥狀、降低再住院率、提升生活質量等諸多優勢，因此也普遍應用于治療CHF患者[3]。本研究在遵照指南規范化西醫用藥上，加用保元湯合血府逐瘀湯治療氣虛血瘀型CHF，探究其對心功能及炎性因子的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市墊江縣中醫院（以下簡稱“我院”）心病科于2016年12月～2018年6月收治的CHF患者70例，按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡46～70歲，平均（64.24±4.13）歲；病程2～6年，平均（3.40±0.51）年；合并高血壓20例，高血脂15例，冠心病13例，擴張性心肌病4例。治療組男17例，女18例；年齡47～70歲，平均（63.64±4.38）歲；病程2～6年，平均（3.11±0.49）年；合并高血壓21例，高血脂17例，冠心病14例，擴張性心肌病3例。兩組在性別、年齡、病程及合并疾病等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中的診斷標準。心功能分級：Ⅰ級，患者體力活動不受限制；Ⅱ級，患者體力活動有一定限制，平靜休息時無不適，普通活動后出現呼吸困難等情況；Ⅲ級，患者活動能力限制較大，休息時仍無不適，輕微活動時即可出現呼吸困難等不適；Ⅳ級，患者休息時就可存在呼吸困難等癥狀，稍微活動后癥狀加重。

中醫診斷標準：參考2014年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中的診斷標準[5]，中醫辨病為心衰病，辨證為氣虛血瘀證，其中主癥：①氣短、喘息；②乏力；③心悸。次癥：①倦怠懶言，活動易勞累；②自汗；③語聲低微；④面色/口唇紫暗。舌象：舌質紫暗，苔白；脈象：脈沉、細或虛無力。若具備上述主癥和次癥各兩項，并且分析舌脈即能作出診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合西醫診斷標準，且心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級；②中醫辨病為心衰病，辨證為氣虛血瘀證；③年齡45～70歲；④所有納入患者均自愿參加且簽定相關同意文書。

排除標準：①急性左心衰、嚴重心律失常者、左室流出道梗阻、嚴重的瓣膜病變、先天性心臟病者；②高血壓難以控制，需應用三種以上降壓藥者、血壓偏低，難以耐受血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β受體阻滯劑者、糖尿病患者；③肺、肝、腎、內分泌等系統功能嚴重異常者；④因其他各種原因難以完成系統化治療，依從性差者。

1.4 治療方法

兩組患者均給予針對原發病的基礎治療，如控制血壓、降脂等，并接受生活方式指導，如低鹽低脂飲食、戒煙戒酒、適度體育鍛煉等。

對照組依據CHF診療指南規范化藥物治療，藥物包括：厄貝沙坦片（Sanofi Clir SNC，生產批號：6A335）150 mg，口服，每日1次；比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，生產批號：1611069）2.5 mg，口服，每日1次（在患者心率、血壓耐受情況下可逐步加大劑量）；螺內酯片（上海衡山藥業有限公司，生產批號：161103）20 mg，口服，每天1次。上述藥物需長期規范服用。呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，生產批號：1611039）20 mg，口服，每日1次（注意保持電解質平衡）。

治療組在對照組的基礎上予以保元湯合血府逐瘀湯。處方：人參15 g、黃芪30 g、炙甘草12 g、肉桂12 g、當歸12 g、生地黃9 g、桃仁12 g、紅花12 g、枳殼9 g、赤芍12 g、柴胡6 g、桔梗12 g、川芎15 g、牛膝12 g。在我院藥房以煎藥機水煎服，每次150 mL，每天3次。兩組均以2周為1個療程，1個療程后評價臨床治療效果。

1.5 觀察指標

①觀察比較兩組患者臨床療效、中醫證候療效。②兩組治療前后清晨空腹安靜時下取肘靜脈血5 mL，分離血清后應用N末端前腦鈉肽（NTpro-BNP）試劑盒（美國MP Biomedicals公司，生產批號：W58269）采用放射免疫法測定血漿NTpro-BNP水平。③兩組治療前后清晨空腹取肘靜脈血5 mL，分離血清后（離心速率4000 r/min，時間5 min，離心力3130 g）置于-80℃待測，腫瘤壞死因子α（TNF-α）測定采用放射免疫法，超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）測定采用酶聯免疫吸附法。

1.6 療效判定標準

1.6.1 臨床療效 臨床療效按如下標準判定：顯效，Lee氏心衰計分法治療后積分減少≥75%，或心功能分級（NYHA）提高2級以上者；有效，積分減少處于50%～ <75%，或心功能分級（NYHA）提高1級但不及2級者；無效，積分減少<50%，或心功能提升不足1級者[4]。總有效=顯效+有效。

1.6.2 中醫證候療效 顯效：臨床癥狀基本消失或完全消失，證候積分下降程度≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉，證候積分下降30%～<70%；無效：臨床癥狀無明顯好轉或惡化，證候積分下降<30%。總有效=顯效+有效。

1.7 統計學方法

根據SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

1個療程后，兩組臨床療效比較結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組中醫證候療效比較

1個療程后，兩組中醫證候療效比較結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前，兩組血漿NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。1個療程后，兩組血漿NT-proBNP水平均較治療前顯著下降（P < 0.01），且治療組NT-proBNP下降幅度更大（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組各項炎性因子水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。1個療程后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α均較治療前顯著下降（P < 0.01），且治療組下降幅度更大（P < 0.05）。見表4。

3 討論

CHF最早并無明確中醫病名，往往歸類于“心悸”“喘證”“水腫”“心水”范疇[6]。進入現代以來，隨著心力衰竭發病率的升高，中醫學家為此單獨添加了新的中醫病名“心衰病”，并納入教材[7]。心衰病之病機為本虛標實，本虛最常見證候為氣虛，常可進展或者兼夾有陽虛或陰虛，標實則常見瘀血、痰濁、水飲之邪，本虛是心力衰竭的基礎要素，決定疾病未來的發展方向，標實則常常影響疾病的變化情況[8]。兩者互相影響，共同決定了心衰病的發病、演變過程。氣虛血瘀型心衰病患者，多是心病日久，心氣虛弱，而氣為血之帥，心為血之主，心氣虧虛必然導致血液運行無力，進而停留成瘀。陳嬋等[9]研究357例心力衰竭患者中醫證候分布發現，單證候者以“氣虛”最為常見，占76.47%，其次為血瘀證，雙證候者以氣虛血瘀最常見；羅良濤等[10]研究915例心力衰竭患者中醫證候分布情況，發現在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ不同等級心功能的患者中，最常見的證候均為氣虛或血瘀。由此可看出，氣虛血瘀貫穿心力衰竭病變過程的始終，是心衰病的基礎證候，治療上應標本兼治，補氣之虧虛，祛瘀血之實邪，方用保元湯合血府逐瘀湯，益氣活血，標本兼顧。

保元湯出自《慎柔五書》，方中黃芪補體表之氣，甘草益中氣，人參壯里氣，肉桂能鼓舞命門真氣。四藥合用，使諸氣治而元氣足。多項研究表明[11-13]，保元湯能從改善微循環、降低血液黏稠度、保護血管內皮、降低心肌耗氧、改善心肌能量代謝等多方面提高心功能。血府逐瘀湯創于《醫林改錯》，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍善能活血化瘀，牛膝活血通經并可引瘀血下行；桔梗善能引藥上行，柴胡理氣升陽，配合枳殼使氣機升降得宜，生地涼血祛瘀，當歸滋養陰血，祛瘀不傷正。上述諸藥配伍得當，使血活瘀祛氣行。現代研究發現血府逐瘀湯能從改善心肌微循環、抑制心肌細胞壞死等多方面改善心功能[14-16]。兩方合用，使氣虛之本得補，血瘀之標得以祛除，從而達到標本兼治的目的。

近年來相關研究表明，各種炎性因子的激活與CHF有著密切的聯系[17]。如TNF-α對心肌有負性肌力作用，可加速心肌細胞死亡，促進心室重塑。TNF-α水平與心力衰竭嚴重程度呈正比，能直接反映心力衰竭嚴重程度，同時也可作為心力衰竭患者死亡評估因子[18-20]。IL-6能誘導心肌產生大量一氧化氮，可抑制心臟收縮能力，同時加劇心肌細胞的死亡，IL-6也能作為早期心力衰竭的敏感指標[21-23]。hs-CRP水平與炎性反應的劇烈幅度呈正比，且hs-CRP的增長會進一步加重炎性反應，可損傷內皮細胞，加重心肌損傷，在CHF病程中起著重要作用[24-25]。上述研究說明了hs-CRP、IL-6、TNF-α既在CHF病程中起著重要的負面作用，也說明hs-CRP、IL-6、TNF-α可作為反映CHF嚴重程度的觀察指標。

本研究結果顯示，保元湯合血府逐瘀湯可明顯減輕氣虛血瘀型心力衰竭患者的臨床癥狀，改善中醫證候，降低血漿NT-proBNP以及hs-CRP、IL-6、TNF-α水平，其機制可能與減少炎性因子釋放、保護內皮細胞、抗心肌細胞凋亡、抑制心室結構重塑等方面相關密切相關。本研究樣本量較小，可進一步擴大樣量本，提高研究質量，并探索該方的現代藥理學機制。

[參考文獻]

[1] 謝磊，楊嘉珍.益氣養心湯對慢性心力衰竭的療效及對患者心功能、心肌酶譜的影響[J].世界中醫藥，2017，12（6）：1354-1357，1360.

[2] 晏平，郭敏軍，李惠玲，等.慢性心力衰竭患者血清Lp-PLA2、CgA水平與心室重構的關系[J].山東醫藥，2018， 58（20）：88-90.

[3] 蔡昌新，李二琴，張婷，等.曲美他嗪對冠心病合并慢性心力衰竭患者的療效[J].中國循證心血管醫學雜志，2016， 8（5）：576-579.

[4] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[5] 冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會等.慢性心力衰竭中醫診療專家共識[J].中醫雜志，2014，55（14）：1258-1260.

[6] 劉金華.補陽還五湯治療慢性心力衰竭40例臨床分析[J].河北中醫，2015，37（2）：229-230.

[7] 李克營，楊芳.苓桂術甘配方顆粒治療慢性心力衰竭（心腎陽虛證）的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2017， 37（8）：895-899.

[8] 謝磊，楊嘉珍.益氣養心湯對慢性心力衰竭的療效及對患者心功能、心肌酶譜的影響[J].世界中醫藥，2017，12（6）：1354-1357，1360.

[9] 陳嬋，趙慧輝，王娟，等.357例冠心病心力衰竭患者人口學信息與中醫證候分布特點的研究[J].北京中醫藥，2012，31（3）：163-165.

[10] 羅良濤，趙慧輝，王娟，等.中醫醫院冠心病慢性心力衰竭患者中醫證候要素分布特點分析[J].北京中醫藥大學學報，2014，37（2）：130-134.

[11] 邢清敏，陸曙.中藥對慢性心力衰竭NT-proBNP影響的研究[J].河南中醫，2015，35（6）：1248-1249.

[12] 陸紅.益氣活血中藥聯合曲美他嗪治療老年慢性心力衰竭的臨床療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（17）：2033-2035.

[13] 廖易，劉俊，石穎，等.疏肝利水中藥治療慢性心力衰竭合并抑郁療效及對AngⅡ、NT-proBNP的影響[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（19）：2084-2087.

[14] 周洪武，程時杰，李雅琴，等.中藥益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及NT-proBNP水平的影響[J].心腦血管病防治，2017，17（4）：318-320.

[15] 尚莉莉，全愛君，王馨，等.祛痰通陽湯對慢性心力衰竭模型大鼠超聲心動圖及血清AngⅡ含量、心肌組織AT1 mRNA表達的影響[J].中醫雜志，2018，59（1）：56-60.

[16] 王芳英，袁園，丁姝月，等.勞拉西泮聯合振源膠囊治療慢性心力衰竭伴焦慮癥狀的療效觀察[J].醫學臨床研究，2017，34（12）：2410-2411.

[17] 李尚洪，張斌霞.中藥治療慢性心力衰竭的作用機制[J].吉林中醫藥，2016，36（4）：359-362.

[18] 冷建春，魏穎.參附救心湯對不同類型心力衰竭的療效對比研究[J].中國現代醫生，2018，56（2）：114-117，121.

[19] 陳會花，章忱，呂嶸，等.舒張性心力衰竭實驗動物模型的研究進展[J].中國實驗動物學報，2017，25（3）：336-339.

[20] 梁森森，陳碧鑾，黃旋，等.參蛭四逆湯對老年慢性心力衰竭患者左室射血分數和Lee心衰計分的影響[J].湖北中醫雜志，2017，39（1）：1-3.

[21] 李艷.美托洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭患者臨床療效分析[J].中國現代醫生，2017，55（25）：42-44.

[22] 張義全，雷芳，陳亮，等.心脈隆注射液聯合芪藶強心膠囊對老年慢性心力衰竭患者血清BNP、NF-KB及胱抑素C水平的影響[J].西部中醫藥，2018，31（2）：1-5.

[23] Wrigley BJ，Lip GY，Shantsila E. The role of monocytes and inflammation in the patho-physiology of heart failure [J]. Eur J Heart Fail，2011，13（11）：1161-1171.

[24] 黃志文，彭春玲，田麗紅，等.左西孟旦注射液在老年慢性心力衰竭中的應用療效及安全性分析[J].中國醫藥科學，2017，7（13）：63-65，80.

[25] Byrkjeland R，Nilsson BB，Westheim AS，et al. Inflammatory markers as related to disease severity in patients with chronic heart failure：limited effects of exercise training [J]. Scand J Clin Lab Invest，2011，71（7）：598-605.

（收稿日期：2018-09-11 本文編輯：張瑜杰）